Caso clínico Nº GR-000049

Caso clínico Nº GR-000049
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Publicado por Sonia Mª Gomes Serra el 20/12/2013

Enfermería Geriátrica

GR-000049

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS
ESTREÑIMIENTO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 16 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: Paciente que, hacía un mes, había sido derivada a consulta de cirugía por presentar un quiste pilonidal en la zona interglútea, que cursaba con dolor y inflamación. Se le fue programada cirugía para escisión del quiste. Ayer, por la mañana, fue sometida a escisión quirúrgica del quiste pilonidal, con anestesia local, en ambulatorio. Hoy viene a la consulta de enfermería, en el centro de salud, para realizar cura diaria de la herida quirúrgica. La paciente refiere estar estreñida, y cuando va al baño tiene dolor en la zona interglútea al hacer esfuerzos para defecar. Sin antecedentes personales de interés. No alergias conocidas. No fumadora. No bebedora.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación: normalmente defeca una a dos veces al día, refiere estreñimiento desde hace dos días y que cursa con dolor en la zona interglútea al hacer esfuerzo.
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar: no puede dormir en decúbito supino debido a la herida quirúrgica en la zona interglútea.
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: herida quirúrgica limpia en zona interglútea, con tamaño de 8 cm, presenta cicatrización primaria con 10 puntos de sutura, no se observa secreción purulenta, no eritema al rededor de la herida.
9. Evitar peligros: Dolor en grado moderado en la zona interglútea al movilizarse, mas acentuado al sentarse o al subir/bajarse los escalones. Adopta posturas de alivio del dolor y mecanismos para su protección. Eliminación intestinal alterada, presenta heces duras y secas, le cuesta defecar, teniendo que aumentar el esfuerzo en la eliminación y con lo cual aumenta el dolor en la zona de la herida quirúrgica.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p secreción purulenta y eritema en la herida quirurgica
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p herida quirúrgica
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p postura para evitar el dolor, gestos de protección
	00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p heces duras y secas

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada Alteración de la eliminación intestinal

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento Dolor con el paso de las heces

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Retirar las suturas a los 10 días Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2390 - Prescribir medicación

Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3660 - Cuidados de las heridas

Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal