Caso clínico Nº GR-000053


Publicado por INES SANCHEZ MARTITEGUI el 28/12/2013

Enfermería Geriátrica

GR-000053

  • HERIDAS
  • ESTREÑIMIENTO
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Mujer Edad: 85 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 85 años intervenida hace 5 días de artroplastia total de rodilla izquierda. Ingresa en la residencia, independiente para las AVD. Presenta úlcera por presión grado I en talón izquierdo. Refiere molestias abdominales, y dice que no hace dps desde hace 3 días. No alergias conocidas. HTA en tto con Enalapril 5 en DE. Diabética controlada con dieta. Vacuna antigripal en Octubre 2013.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Determinar el número de defecaciones, si hay dolor al defecar y si existe estreñimiento
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la herida (tamaño y localización, aproximación de los bordes, contusión cutánea, etc.)
    Determinar las características de la úlcera (tamaño, localización y estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
  • 9. Evitar peligros: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido y muecas de dolor
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p ulcera por presion grado I
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p dolor abdominal

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Contusión cutánea circundante Aproximación de los bordes de la herida

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización Limpiar la úlcera con suero fisiológico, aplicar hidrogel y colocar apósito para favorecer la epitelización

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo Administrar el laxante pautado y valorar su eficacia

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

Es un ingreso de corta estancia en la residencia, por lo que me centro en la situación actual. La úlcera es de grado I y la evolución es positiva ya que no hay inmovilización. El estreñimiento se puede controlar con la dieta o la ayuda de laxantes. La evolución de la herida quirúrgica es positiva.