Caso clínico Nº GR-000054

Caso clínico Nº GR-000054
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Publicado por MARIA MILAGROS EXPÓSITO MONCALIÁN el 25/12/2013

Enfermería Geriátrica

GR-000054

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 80 años Profesión: JUBILADO País: España

Motivo de consulta: INGRESA EN LA UNIDAD DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL, PROCEDENTE DEL HOSPITAL DE REFERENCIA, TRAS FRACTURA DE CLAVICULA IZQ. Y 4ª ARCO COSTAL IZQ. ALERGIAS: PENICILINA. ANTECEDENTES PERSONALES: EPOC MODERADO, ADENOCARCINOMA INFILTRANTE GÁSTRICO EN 2008, TRATADO CON CIRUGIA (GASTRECTOMIA TOTAL). SIN RECIBIR TTO. COMPLEMENTARIO. EX FUMADOR IMPORTANTE. CONTINENTE DOBLE. CONSCIENTE, ORIENTADO, COLABORADOR. VIVE SOLO.

1. Respiración: ALTERADA SU SITUACIÓN BASAL POR DOLOR: PRESENTA DISNEA ANTE ESFUERZOS LEVES.
2. Alimentación / Hidratación: SIN ALTERACIONES.
3. Eliminación: SIN ALTERACIONES.
4. Movilidad / Postura: PRECISA AYUDA PARA LAS TRANSFERENCIAS Y BASTON PARA LA DEAMBULACIÓN.
5. Dormir / Descansar: SIN ALTERACIONES.
6. Vestirse / Desvertirse: - PRECISA AYUDA POR ALTERACIÓN DE LA MOVILIDAD
7. Temperatura corporal: - SIN ALTERACIONES.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: PRECISA AYUDA POR ALTERACIÓN DE LA MOVILIDAD
9. Evitar peligros: REFIERE DOLOR CONTROLADO CON EL TTO. ANALGESICO PRESCRITO, OCASIONALMENTE.SE REAGUDIZA PRECISANDO ANALGESIA DE RESCATE.
REALIZA BIEN EL AUTOCUIDADO POSTURAL PARA PREVENIR LESIONES.
10. Comunicación / Relaciones sociales: SIN ALTERACIONES.
11. Valores / Creencias: -SIN ALTERACIONES.
12. Autorrealización: -SIN ALTERACIONES.
13. Entretenimiento: SIN ALTERACIONES.
14. Aprendizaje: - SIN ALTERACIONES.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores	1º semana	4º semana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)	1º semana	4º semana
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p DISNEA	1º semana	4º semana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se baña

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)

Discusión del caso clínico

TRAS CUATRO SEMANAS DE TRATAMIENTO REHABILITADOR MEJORO LA MOVILIDAD, SIENDO CAPAZ DE DEAMBULAR SOLO, CON BASTON Y REALIZAR ESCALERAS SIN DISNEA. PERSISTE LIMITACIÓN FUNCIONAL EN EL HOMBRO IZQUIERDO. ALTA A RESIDENCIA.