Caso clínico Nº GR-000060

Caso clínico Nº GR-000060
1

Publicado por Maria Rosario Echeverria Ibañez el 05/01/2014

Enfermería Geriátrica

GR-000060

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
SOBREPESO/OBESIDAD

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 70 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Varon de 70 años que ingresa en planta por Angina de Pecho. Antecedentes Personales.- No alergias conocidas-HTA-Obesidad-Hernia de hiato -Ansiedad con insomnio- Exfumador desde hace 10 años (fumaba 1 cajetilla de tabaco dia),estreñimiento ocasional TTO medico Noctamid 1 c / 24 h,Valsartan 1 c/ 24 h ,Duphalac

1. Respiración: Vias respiratorias permeables,Eupneico,Hipertension arterial con tto.Piel y mucosas rosadas,.Ritmo cardiaco normal
2. Alimentación / Hidratación: Su dieta es pobre en sal,.Buena masticacion,buena deglucion y digestiones lentas
3. Eliminación: Precisa ayuda ocasional para la eliminacion fecal con laxantes. H eces de caracteristicas normales,Diuresis normal
4. Movilidad / Postura: Presenta cansancio
5. Dormir / Descansar: Insomnio en TTO .Dueme un promedio de 7 -8 horas,
6. Vestirse / Desvertirse: Autonomo
7. Temperatura corporal: Afebril
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Aspecto limpio y cuidado,integridad de la piel y mucosas,
9. Evitar peligros: Esta consciente y orientado.Presenta ansiedad en tto.Refiere episodios de dolor toracico y cuello
10. Comunicación / Relaciones sociales: Escucha y habla sin dificultad,se muestra colaborador .Acompañado de familiares
11. Valores / Creencias: Valora el apoyo de su familia.Catolico
12. Autorrealización: Jubilado.Refiere angustia desde el fallecimiento de su hemano y un amigo en accidente de circulacion hace 1 año
13. Entretenimiento: Le gusta la television,y estar con sus nietos
14. Aprendizaje: Realiza paseos cortos con su mujer

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p expresion de preocupaciones	1º mañana	1º noche
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p disminuir la ansiedad ,permanecer y acompañar al paciente	1º mañana	1º tarde
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresion del dolor
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c índice de masa corporal por encima del percentil 75 para la edad y/o falta de condición física
00015 - Riesgo de estreñimiento r/c obesidad
oo146 - ansiedad realacionada con cambio en el estado de salud manifiesto x preocupacion
00132 - Dolor toracico r/c la isquemia

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

4050 - Precauciones cardíacas

Proporcionar comidas en poca cantidad y frecuentes

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía

5820 - Disminución de la ansiedad

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)