Caso clínico Nº GR-000061


Publicado por Beatriz García Aja el 27/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR-000061

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • HERIDAS

Sexo: Mujer Edad: 70 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer remitida desde el hospital a su centro residencial tras ser intervenida de cadera derecha. Alergias: Penicilina y derivados. A.P: HTA, Diabetes Mellitus tipo II, osteoporosis. IQ: Histerectomía + doble anexectomía. Tratamiento: Amlodipino 5mg (0-0-1); Metformina 850mg (1-0-0); Bonesil D flas (1-0-0); Bondenza c/ mes; Paracetamol 1gr c/8h, si más dolor Nolotil 575mg y Enoxoparina 40mg c/24h.

  • 1. Respiración: No presenta problemas respiratorios. Eupneica y normocoloreada.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Es independiente para la alimentación, no presenta problemas de deglución o disfagia. Realiza cinco comidas al día.
  • 3. Eliminación: Mantiene control de esfínteres, pero dada la limitación física actual es portadora de compresa por el día y de pañal por la noche.
  • 4. Movilidad / Postura: Antes de la caída, era una mujer independiente para la deambulación. Las órdenes médicas son bipedestación en carga e iniciar deambulación ayudada de un andador.
    Es capaz de mantener la postura cuando está sentada.
  • 5. Dormir / Descansar: Duerme bien por las noches y durante el día echa siesta.
    Tiene pauta de analgesia c/8h y de rescate por si persiste el dolor.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Actualmente necesita ayuda para vestirse y desvestirse.
  • 7. Temperatura corporal: Se lleva control por turno de la temperatura corporal.
    De momento está afebril.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Las auxiliares se encargan del aseo diario en silla de baño.
    Presenta dos heridas quirúrgicas en la cadera derecha con grapas. Además presenta el talón derecho enrojecido.
  • 9. Evitar peligros: En principio, se pautan curas de la herida quirúrgica c/72h para evitar una manipulación excesiva. Se realiza bajo asepsia con SSF+Betadine+Aquacel+Opsite. Si es necesario curar antes del tiempo prescrito por aumento del exudado se hace.
    Se le pasa la escala EVA una vez por turno para determinar el dolor. En principio, está cubierta con la analgesia pautada.
    Se inicia la deambulación con andador para disminuir el riesgo de caídas.
    Se vacuna anualmente de la gripe estacional.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Es una mujer católica que acude a misa semanalmente.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sus actividades de ocio se limitan a estar con la familia y a ver la televisión.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º mañana 3º mañana
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p presencia de dos heridas quirúrgicas. 1º mañana 3º mañana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p la propia paciente mientras se le realizan las curas. 1º mañana 3º mañana
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores 1º mañana 3º mañana
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p la necesidad de caminar ayudada de un andador. 1º mañana 3º mañana

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz Anda por la casa

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa Detección de infecciones actuales

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de la herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia. Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor