Caso clínico Nº GR/1074-000238


Publicado por MARIA DEL ROSARIO ARGANDOÑA ANDRADE el 29/03/2015

Enfermería Geriátrica

GR/1074-000238

  • CATARATA

Sexo: Mujer Edad: 86 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente que llega a la Unidad de Cuidados sin Ingreso (UCSI) oftalmológica para intervención de catarata del ojo derecho. No alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes de HTA, DM tipo II, Epoc e HLP. Intervenida el año pasado (2014) de catarata del otro ojo izdo con muy buen resultado. Tomadora de metformina, enalapril, atorvatatina y spiriva inhalador. Independiente para las actividades de la vida diaria, vive con su hija, con la que viene acompañada. Orientada en espacio y tiempo. Se muestra tranquila y confiada. En ayunas desde las 22 horas del día anterior, hoy a la mañana tampoco a tomado su tto habitual. Trae consentimientos correctamente firmados e informe de salud debidamente cumplimentado por su medico ambulatorio. Se le toman constantes: tensión arterial ligeramente elevada, frecuencia cardiaca normal, afebril , glucemia y saturación de oxigeno dentro de la normalidad. Se retira prótesis dental y se canaliza vía venosa, comenzamos con gotas oculares para dilatación de pupila de cara a la intervención.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones, uso adecuado de su inhalador, únicamente tuvo que ingresar en dos ocasiones debido a una infección respiratoria.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Se maneja correctamente, conocedora del tipo de dieta que debe llevar, aunque de vez en cuando "se salte las reglas" en fechas señaladas.
  • 3. Eliminación: Ligeramente estreñida, reconoce que no bebe suficientes liquidos al día, le cuesta beber agua pero lo compensa con una dieta rica en fibra y frutas.
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Se viste sola aunque cada vez le cuesta mas, su hija le plancha la ropa.
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Gracias a la ducha que pusieron hace poco, refiere no tener dificultad para el aseo.
  • 9. Evitar peligros: Utiliza las gafas para todo, aunque refiere que cada vez veía peor y algunas de las actividades que realizaba habitualmente las fue dejando de lado por miedo a caerse, como por ejemplo salir con las amigas.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00155 - Riesgo de caídas r/c dificultades visuales 1º hora 2º hora
00132 - dolor agudo m/p dilatación pupilar 1º hora 2º hora

Resultados NOC

1902 - Control del riesgo

Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo

1605 - Control del dolor

Refiere sintomas al profesional sanitario

Intervenciones NIC

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

1400 - manejo del dolor

140004- Asegurarse de que el paciente recibe los cuidados analgésicos correspondientes. 140016- Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.

2210 - Administración de analgésicos

221001- Administración de analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar analgesia.

Tras intervención quirúrgica refiere dolor, ponemos la analgesia correspondiente. Realiza su primera micción y tolera correctamente el café con leche que le ofrecemos a la media hora de la intervención. Mas tarde, refiere ya no tener dolor ni molestias. Se le retira vía venosa y se le entregan informes explicándole los cuidados e indicaciones que debe llevar a lo largo de las próximas semanas. Aparentemente entiende y comprende bien todo, se le da de alta debido a su buena evolución.