Caso clínico Nº GR/10/13/1212-000330


Publicado por ARANZAZU CARBONELL AVILA el 17/12/2018

Enfermería Geriátrica

GR/10/13/1212-000330

  • DISFAGIA
  • TRAQUEOSTOMÍA
  • ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE

Sexo: Mujer Edad: 35 años Profesión: Dependienta de supermercado País: España

Motivo de consulta: R. L. S, mujer de 35 años que ingresa en una residencia sociosanitaria en estado vegetativo permanente tipo coma vigil secundario a encefalopatía tóxico-metobólica-anóxica. A su ingreso trae pauta de alimentación mediante bomba de perfusión continua, a través de sonda nasogástrica, debido a la imposibilidad de la realización de gastrostomía/yeyunostomía por cirugía gástrica, con la necesidad de mantener el cabecero elevado las 24 horas del día, pare evitar reflujo de la nutrición. Desde su ingreso en la residencia precisa de recolocación de nuevas sondas de manera muy frecuente, casi a diario, debido a la agitación psicomotriz y a las salidas accidentales por movilizaciones, y como consecuencia del alto reflejo tusígeno, con la consiguiente expulsión de la sonda nasogástrica, pese a la revisión exhaustiva de la fijación de la sonda. AP: No RAMC, DM tipo I , Cirugía bariátrica (by pass gastroyeyunal en Y de Roux laparoscópico, antecólico y antegástrico con asa biliar de 40 cm y asa alimentaria de 150 cm., Mamoplastia bilateral, Colecistectomía , Síndrome ansioso-depresivo, Déficit de vitamina D, Anemia Ferropénica, Hipotiroidismo, Anticuagulación profiláctica continúa por inmovilidad permanente.

  • 1. Respiración: Alterada. Oxigenoterapia 24 horas diarias. Estoma posttraqueostomía de 0.5 cm, contaminada por SAMR, por el que expectora secreciones verdosas de moderada cuantía.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Alterada. MNA no valorable, incapacidad para la deglución, nutrición enteral mediante sonda nasogástrica, DM tipo I. Xerostomía
  • 3. Eliminación: Alterada. Bi-incontinente. Uso de absorbente (pañal). Patrón de eliminación habitual: heces de consistencia blanda/líquida por el tipo de alimentación. Actualmente presenta diarrea.
  • 4. Movilidad / Postura: Vida en cama/inmóvil, no mantiene sedestación. Cabecero elevado las 24 horas. Movimientos coreoatetóxicos/equivalentes comiciales/agitación secundaria a encefalopatía tóxico-metabólica-anóxica.
  • 5. Dormir / Descansar: Periodos de vigilia-sueño a lo largo del día
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Alterada. Es dependiente para elegir la ropa apropiada por su estado de coma vegetativo.
  • 7. Temperatura corporal: Alterada. Es dependiente para abrigarse de manera adecuada por su estado de coma vegetativo
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Alterada. Es dependiente para realizarse la higiene corporal debido a su estado de coma vegetativo. Presenta estoma posttraqueostomía. Irritación en zona perianal y UPP por decúbito en fosa nasal derecha.
  • 9. Evitar peligros: Alterada. Uso de barandillas en cama para evitar caídas.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Alterada. No comunicación verbal. Afasia. Reactiva a estímulos dolorosos. Escaso apoyo familiar
  • 11. Valores / Creencias: Alterada. Estado de coma vegetativo.
  • 12. Autorrealización: Alterada. Estado de coma vegetativo.
  • 13. Entretenimiento: Alterada. Estado de coma vegetativo.
  • 14. Aprendizaje: Alterada. Estado de coma vegetativo.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación 1º semana
00103 - Deterioro de la deglución r/c obstrucción mecánica, deterioro neuromuscular, defectos anatómicos adquiridos y/o anomalías de la vía aérea superior 1º semana
00039 - Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución 1º semana

Resultados NOC

0912 - Estado neurológico: consciencia

Deglución

1918 - Prevención de la aspiración

Identifica factores de riesgo

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias. Ausencia de ruidos respiratorios patológicos

001010 - Estado de deglución

Atragantamiento, tos o náuseas Atragantamiento, tos o náuseas

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Aplicar ungüentos, si procede Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3590 - Vigilancia de la piel

Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

1100 - Manejo de la nutrición

3180 - Manejo de las vías aéreas artificiales

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30 a 45 minutos después de la alimentación Mantener el equipo de aspiración disponible Colocación vertical a 90° o lo más incorporado posible