Caso clínico Nº GR/1132-000305

Caso clínico Nº GR/1132-000305
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Publicado por LUCIA URSUA el 26/12/2017

Enfermería Geriátrica

GR/1132-000305

Enfermedades / Situaciones clínicas

DIABETES MELLITUS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 87 años Profesión: Costurera País: España

Motivo de consulta: Paciente de 87 años, que acude a la consulta con su enfermera de Centro de Salud, acompañada por su hija, cuidadora principal de la misma. Paciente diagnosticada recientemente de Diabetes Mellitus tipo 2, acude por presentar una úlcera aparentemente indolora en talón izquierdo. Refiere no haberla visto hasta hace un par de días. Aporta valores glucémicos de los último meses. Sin alergias.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: En consultas anteriores de seguimiento de Diabetes Mellitus, se realizan valoraciones de los pies, vigilando la aparición de úlceras así como la sensibilidad cutánea mediante la prueba de Semmes-Weinstein. El último valor registrado de esta prueba es de hace 16 días, con falta de sensibilidad en 3 de de los 10 puntos valorados, lo que indica posible riesgo de úlceras. También se valoró la presencia de pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio, con valores positivos en todos ellos. Por otra parte, se valoró la presencia de posibles deformidades o lesiones, negativas.
En cuanto a la capacidad visual de la paciente, fue valorada por su oftalmólogo hace 6 meses. Operada de cataratas hace 3 años (ambos ojos) no refiere dificultades visuales significativas.
En las últimas consultas de seguimiento de la enfermedad, ha habido disparidad en los valores glucémicos, concluyendo una gestión ineficaz de la enfermedad. Los valores glucémicos basales de este último mes son correctos (entre 90 mg/dl y 110 mg/dl).
En tratamiento con metformina en desayuno, cumple las indicaciones terapéuticas, sin embargo, debido a su edad y pese a un estado físico adecuado, la actividad física está limitada, siendo independiente tanto para Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) como para las instrumentales (AIVD)-
2. Nutricional / Metabólico: En la valoración de la úlcera no se aprecian signos de infección (no olor, no rubor, no dolor). Pasamos la Escala Visual Analógica con una puntuación de 2 (escaso-poco dolor). Características de la úlcera: ha perdido el espesor parcial de la dermis. Es una úlcera abierta, poco profunda con un lecho rosado y sin presencia de esfacelos. No hay hematoma que sugiera afectación de tejidos más profundos.
En cuanto a la alimentación, la paciente prepara diariamente sus comidas, vive con su hija por lo que el control de la alimentación es adecuado. Haciendo 5 comidas diarias con adecuado aporte de los distintos nutrientes, controlando especialmente la ingesta de hidratos de carbono.
3. Eliminación: La paciente es independiente y continente tanto para micción como para deposición. Presenta una incontinencia de urgencia que no altera su vida diaria y bien controlada mediante una educación vesical y buena higiene ante las pérdidas previniendo las posibles infecciones derivadas de dicha incontinencia.
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones.
Prueba de Semmes-Weinstein: último valor: 3/10. Presencia de pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio, con valores positivos en todos ellos. No deformidades o lesiones en pies.
Hace unos meses se pasaron las escalas de Barthel y Lawton y Brody para valoración de dependencia. Resultados: - Barthel: 80 puntos (dependencia ligera: debido a la incontinencia de urgencia y al uso del bastón como mínima ayuda en los traslados y deabulación.) Lawton y Brody: 7 puntos (autónomo)
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones.
Al mismo tiempo que se realizaron las escalas de Barthel y Lawton y Brody se realizó un Minimental de Folstein, con una puntuación de 26 puntos.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
Viuda desde hace 10 años. Vive junto a su hija de 56 años, buena relación entre ellas.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Religión católica. Creyente, acude diariamente a misa.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia	1º semana
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, factores mecánicos, deterioro de la circulación y/o deterioro del estado metabólico	1º semana

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

2300 - Nivel de glucemia

Concentración sanguínea de glucosa

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

Intervenciones NIC

1660 - Cuidado de los pies

Instruir al paciente/familia en la importancia del cuidado de los pies

3590 - Vigilancia de la piel

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

Discusión del caso clínico

La Diabetes Mellitus tipo 2 es una enfermedad endocrina de alta prevalencia en la sociedad, sobre todo en población en edades más avanzadas. Se trata de una enfermedad que debe llevar un buen control por parte del paciente, así como un seguimiento adecuado por parte de enfermería y medicina.
Es necesario una buena educación para la salud para evitar complicaciones y asegurarnos en cada visita de que todo está en orden y que el paciente conoce su enfermedad en todos los aspectos.
La aparición de úlceras en extremidades inferiores es muy común en este tipo de pacientes debido al deterioro tanto vascular como nervioso que va apareciendo con el avance de la enfermedad.
En este caso se trataba de una úlcera por presión, concretamente por cizalla debido al roce de las sábanas en la cama y una hidratación poco adecuada.