Caso clínico Nº GR/1315/1321/1340-000200


Publicado por Juan Carlos García Román el 31/12/2014

Enfermería Geriátrica

GR/1315/1321/1340-000200

  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL
  • INSUFICIENCIA CARDIACA
  • HIPERCOLESTEROLEMIA

Sexo: Mujer Edad: 93 años Profesión: Sus labores País: España

Motivo de consulta: María presenta al ingreso, un marcado deterioro funcional, que no le permite mantenerse en pie o deambular, lo que dificulta su autocuidado. Ademas presenta una hipercalcemia grave de instauración rápida, que sugiere una etiología maligna. Antecedentes: Hipercalcemia grave, cardiopatía isquemica hipertensiva, infarto agudo de miocardio en 2009, hipertrofia ventricular izquierda, aquinesia infero-posterior, Insuficiencia mitral moderada, insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, prótesis de rodilla bilateral por gonartrosis, histerectomia, intervenida de cataratas en ambos ojos. Alergias: No constan, ni alimenticia, ni medicamentosa. Tratamiento: Atorvastatina 20 mgr. (0-0-1) Amiodipino 10 mgr. (1-0-1) Clopidrogrel 75 mgr. (0-1-0) Lormetazepam 1 mgr. (0-0-1) Omeprazol 20 mgr. (0-0-1) Nitroglicerina sublingual 0,4 mgr. si precisa. Morfina subcutánea 1%, 1 ml si precisa.

  • 1. Respiración: FR: 18 rpm, Sat O2: 98%. TA 126/58 mm Hg, FC: 66 lat/min. Presenta respiración nasal y eupneica tipo torácica. Vías aérias permeables, ausencia de cianosis.
    No presenta tos, ni ruidos respiratorios anormales, en ambos campos pulmonares. Presenta disnea grado II, al realizar esfuerzos moderados, lo que provoca limitación funcional leve/moderada.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Peso: 60 kgrs, altura 1,65 m, IMC: 22,04. Toma la alimentación por vía oral, come sóla. Toma dieta hiposódica. Ingesta hídrica 1,5 l/día. No tiene funcionalidad suficiente para preparar la comida por si misma.
  • 3. Eliminación: María presenta continencia vesical, con orina clara de características normales, aunque durante el día lleva compresa, por seguridad, ya que precisa ayuda para acudir al baño. Por la noche usa pañal para no tener que levantarse y así evitar caerse, ella lo quiere así.
    Es continente fecal, frecuencia 1 vez/día, color, olor y aspecto normal.
    Sudoración normal.
  • 4. Movilidad / Postura: María presenta TA: 126/58 mm Hg, FC: 66 lat/min. Marcha inestable, con deterioro del equilibrio, por lo que prescisa ayuda de un andador para poder desplazarse con seguridad por la habitación. Presenta una postura erguida.
    Presenta pequeños edemas en ambos miembros inferiores, lo que no la dificulta para deambular. Prresenta hipotensión ortostática cuando se levanta.
  • 5. Dormir / Descansar: Duerme unas 8 horas al día, aunque precisa de hipnóticos para conciliar el sueño. Requiere el cabecero de la cama un poco elevado porque sino presenta sensación de ahogo.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: María necesita ayuda para vestirse/desvestirse, se muestra coloboradora e intenta ayudar todo lo posible.
    Utiliza ropa adecuada al lugar y condiciones ambientales.
  • 7. Temperatura corporal: Tª axilar: 36,5º C. Se adapta bien a los cambios de temperatura.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Necesita ayuda para el aseo, así como para acudir al baño. Se aplica crema hidratante en el cuerpo despues del baño. Presenta piel hidratada, integra y normocoloreada. Uñas limpias y cortadas. Nariz, ojos, orejas, y cabello limpio. Dientes y boca limpios. Mucosa oral integra, rosada y húmeda. En general presenta un aspecto limpio y aseado.
  • 9. Evitar peligros: Habitación bien adaptada, dispone de andador y barras laterales en la cama.
    Usa gafas para corrección de hipermetropia.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Presenta hipoacuasia bilateral, por lo que en ocasiones hay que hablarle un poco más alto.
    Comunicación verbal, espontanea, fluida y clara.
    Comunicación no verbal, acorde con la verbal. Mantiene contacto visual. Se encuentra orientada en tiempo, lugar y persona.
    No presenta alteraciones en la atención, concentración, pensamiento ni memoria.
  • 11. Valores / Creencias: Refiere ser católica practicante y acude a misa siempre que puede.
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento: Acude a Terapia Ocupacional todos los dias, realiza dibujos y colorea. También le gusta ver la TV y hablar con otras pacientes.
  • 14. Aprendizaje: Presenta una actitud colaboradora ante cualquier actividad que se le plantee.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00155 - Riesgo de caídas r/c dificultades visuales m/p Edad superior a 65 años y uso de dispositivos de ayuda (andador) 1º semana 4º semana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Colocación de barreras para prevenir caídas Adaptación de la altura adecuada de la cama Utiliza dispositivos de ayuda correctamente.

1828 - Conocimiento: prevención de caidas

Descripción del uso correcto de dispotivo de ayuda Descripción de como deambular de manera segura Descripción de cuando pedir ayuda personal

Intervenciones NIC

6490 - Prevención de caidas

649001 Identificar deficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caidas en un ambiente dado. 649005 Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular. 649017 Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa. 649041 Disponer de superficies de suelo antideslizantes, anticaidas. 649042 Disponer de superficies antideslizantes en la bañera o la ducha. 649048 Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, f

6486 - Manejo ambiental: seguridad

648601 Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognitiva y el historial de conducta del paciente. 648604 Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.

María es una mujer de 93 años, autónoma, dependiente y consciente de sus limitaciones, debido a la patología que presenta. Se muestra colaboradora, aunque sabe que cuando vaya a casa, va a precisar de ayuda en el domicilio, para poder realizar tanto algunas actividades básicas de la vida diaría ( ABVD), como algunas actividades instrumentales. Su calidad de vida va a depender del estudio, control y evolución de su pluripatología.