Caso clínico Nº GR/13/15/38-000237

Caso clínico Nº GR/13/15/38-000237
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Publicado por ANA ISABEL RUIZ OLAZABAL el 28/03/2015

Enfermería Geriátrica

GR/13/15/38-000237

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
DISFAGIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 92 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Ingresa procedente de urgencias por neumonia secundaria a posible broncoaspiración. Dependiente parcial para las actividades basicas de la vida diaria. Se atraganta o tose con la ingesta de liquidos. NAMC.

1. Respiración: Disnea
Presenta secrecciones.
2. Alimentación / Hidratación: Realiza las ingestas muchas veces en la cama.
Se atraganta o tose con la ingesta de liquidos.
Carece de dentadura postiza, le quedan 4 dientes propios, y toma una dieta normal, por lo que no puede masticar bien los alimentos.
Perdida de peso de unos 10 Kg en los ultimos 6 meses
3. Eliminación: Dificultad defecatoria
4. Movilidad / Postura: Camina con andador y supervision de 1 persona con marcha torpe e inestable. Historia de caidas, 2 veces, en los ultimos 6 meses
5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: necesita ayuda parcial para vestirse y desvestirse
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Necesita ayuda para el aseo
9. Evitar peligros: Desconoce tanto el, como su hija, que es su cuidadora principal, que es la disfagia, las medidas antidisfagia....
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: No dispone de estrategias para prevenir posibles atragantamientos o aspiraciones
2. Nutricional / Metabólico: Disminucion de peso por inadecuadas ingestas.
Refiere tos con la ingesta de liquidos
3. Eliminación: Estreñimiento bien controlado con duphalac. 1 dps cada 2 días. no signos de impactacion fecal
4. Actividad / Ejercicio: Deambulacion con andador, bajo supervisión. Marcha inestable y torpe. Necesita ayuda para subir y bajar escaleras. Se ha caido 2 veces en los ultimos 6 meses
Maneja los cubiertos por si solo.
necesita ayuda en el aseo, y para vestirse y desvestirse.
Tambien necesita ayuda para limpiarse tras la evacuación.
5. Reposo / Sueño: sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: deterioro cognitivo leve. Pfeiffer 3 fallos
7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para limpiarse tras la evacuación	1º mañana
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para mantener el aspecto en un nivel satisfactorio	1º mañana
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para lavar parcialmente el cuerpo	1º mañana
	00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para masticar la comida	1º mañana
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p 2 caidas en los ultimos 6 meses	1º mañana
	00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos y/o incapacidad para digerir los alimentos m/p disminucion de peso de 10kg aproximadamente en 6 meses	1º mañana
	00039 - Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución m/p se atraganta o tose con la ingesta	1º mañana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene Come

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Ingestión de nutrientes

1918 - Prevención de la aspiración

Utiliza espesantes líquidos, según precisa Se incorpora para comer o beber Conserva una consistencia apropiada de las comidas sólidas y líquidas

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación

6490 - Prevención de caídas

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

1100 - Manejo de la nutrición

Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes Colocación vertical a 90° o lo más incorporado posible

Discusión del caso clínico

Tras evaluar las necesidades del paciente, las conclusiones que saco son:
1) el paciente tiene disfagia
2) deficit nutricional
3) riesgo de caidas
4) deficit de autocuidado en las necesidades basicas