Caso clínico Nº GR/13/15/49-000210

Publicado por Maria Elizabeth Vega Gonzales el 05/01/2015

Enfermería Geriátrica

GR/13/15/49-000210

  • DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
  • DISFAGIA
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Hombre Edad: 84 años Profesión: tecnico dibujante País: Peru

Motivo de consulta: Paciente de 84 años con diagnostico de Alzheimer desde hace 12 años, dependiente encontrándose postrado en la cama y con distintos grados de desconexión con el medio, vive en su domicilio al cuidado de su esposa de 74 años y una persona que la asiste por 4 horas diarias. Es visitado una vez al mes por el médico y personal de enfermeria cada 4 dias. Presenta dolor, dificultad respiratoria (no expulsa secreciones), estreñimiento e incontinencia urinaria, dificultad para la deglución por lo que su alimentación es tipo pure, Presenta UPP (3) : cadera derecha UPP grado III de 3x2x0.5 cm de bordes regulares limpia y con tejido de granulación; UPP cadera izquierda grado IV de 7x5cm cavitada con direccion a zona glutea con tejido necrotico, abundantes esfacelos y secrecion purulenta y mal olor; UPP zona sacra de III de de bordes regulares de 13x10x1 cm cavitada y con tejido necrotico en la zona inferior izquierda. ANTECEDENTES: Orquidectomia en el 2005, Fractura de cadera en 2008 ( No Int Qx), Portador de marcapaso desde el 2010. ANTECEDENTES FAMILIARES: Cancer de estomago y alzheimer (padre). ALERGIAS: Penicilina y derivados TRATAMIENTO: Paracetamol 500 mg (1-1-1), acetilcisteina de 200 mg (1-1-1) y ATB (tto agudo)

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: La ingestion de alimentos y liquidos es 5 veces al dia tipo pure, poca cantidad por su dificultad para deglución, tras terminar la ingestion de alimentos presenta movilizacion de secreciones a nivel de garganta.
  • 3. Eliminación: Estreñimiento (c/4 dias microenemas) e incontinencia urinaria (utiliza urocondon)
  • 4. Movilidad / Postura: Inmovil (realiza vida en cama), usa colchon antiescaras
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente total
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta UPP (3) : cadera derecha UPP grado III de 3x2x0.5 cm de bordes regulares limpia y con tejido de granulación; UPP cadera izquierda grado IV de 7x5cm cavitada con direccion a zona glutea con tejido necrotico, abundantes esfacelos y secrecion purulenta y mal olor; UPP zona sacra de III de de bordes regulares de 13x10x1 cm cavitada y con tejido necrotico en la zona inferior izquierda.
  • 9. Evitar peligros: Vigilar la aparicion de signos y sintomas de infección.
    Cuidador principal, conoce y practica posturas adecuadas para la alimentación.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Cansancio del rol cuidador
  • 11. Valores / Creencias: Catolicos practicantes
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Cuidador principal dejo de practicar su deporte habitual (natación)
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p UPP grado III en sacro y cadera derecha y grado IV en cadera izquierda 1º semana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º semana
00039 - Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución 1º semana
00061 - Cansancio en el desempeño del rol de cuidador r/c cuidados importantes que requiere su esposo m/p renuncia a sus actividades de tiempo libre y aumento de eventos de depresion 1º semana

Resultados NOC

1918 - Prevención de la aspiración

Conserva una consistencia apropiada de las comidas sólidas y líquidas

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Necrosis Granulación Disminución del tamaño de la herida

2507 - salud fisica del cuidador principal

salud física

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

0200 - Fomento del ejercicio

Ayudar a integrar al programa de ejercicios en su rutina semanal (Retomar la natación)

Paciente continua con cuidados en domicilio, UPP Sacra y cadera derecha con buena evolución , UPP cadera izquierda evolucion estacionaria. Es incluido en el grupo de paciente s con cuidados paliativos.
El estado nutricional no ha mejorado aunque si los cuidados para el mismo
El cuidador prinicipal no ha retomado parte de sus actividades habituales pero esta participando del grupo de familias con pacientes con alzheimer.



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