Caso clínico Nº GR/14/23/26-000242


Publicado por Sara Crisóstomo Redondo el 30/03/2015

Enfermería Geriátrica

GR/14/23/26-000242

  • HIPERTERMIA
  • DESHIDRATACIÓN
  • ESTREÑIMIENTO

Sexo: Mujer Edad: 87 años Profesión: Empleada de la limpieza (actualmente jubilada) País: España

Motivo de consulta: Mujer de 87 años que acude por fiebre de varios días de evolución, llegando a registrarse picos de 39 grados de temperatura, deterioro deshidratación y deteriori del estado general. No se informa de aumento de tos ni expectoración. No alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes personales: -No hábitos tóxicos -HTA en tratamiento farmacológico. No DM. -Deterioro cognitivo leve, tras sufrir AIT en el 2009. -Trastorno depresivo. - IQ: hernia inguinal bilateral en 2005, intervenida por fx de cadera en 2008 tras caída en domicilio, resección de tumor benigno de piel en 2010. Vive en domicilio con cuidadora, acude a centro de día. Tiene dos hijos que se alternan para su cuidado durante los fines de semanana. Hasta hace un mes autónoma para la mayoria de las ABVD, requiriendo ayuda para el baño y para vestirse. Tratamiento habitual actualizado: Enalapril 5 mg, Adiro 100, Furosemida 20 mg, Deprax 100, Lormetazepam 1mg, Plantaben.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Valorar la presencia de signos y síntomas de deshidratación tales como descenso de la presión arterial, diuresis, alteración del nivel de conciencia, etc.
  • 3. Eliminación: Determinar el número de defecaciones y si existe extreñimiento.
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Valorar la temperatura corporal y la existencia de clínica asociada a la hipertermia.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Sin alteraciones
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (hipertermia) m/p Deshidratación 1º mañana 1º noche
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores 1º mañana 1º noche

Resultados NOC

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0602 - Hidratación

Diuresis

Intervenciones NIC

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda

La paciente no refiere otros signos de disconfort durante el ingreso, la fiebre ha cedido con el tratamiento instaurado, persistiendo ligera deshidratación y control inadecuado de la frecuencia de defecación.