Caso clínico Nº GR/17/19-000323


Publicado por SHEYLA PEREZ MORENO el 24/06/2018

Enfermería Geriátrica

GR/17/19-000323

  • NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
  • ANOREXIA / BULIMIA

Sexo: Mujer Edad: 14 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: Paciente, de 14 años, que acude acompañada de su madre a su médico de familia por presentar dolor abdominal intenso tras las comidas. Su madre explica que desde que comenzó el curso escolar, hace unos 3 meses, su hija refiere dolor abdominal acompañado de vómitos tras cada comida, reduciendo casi por completo la ingesta y aumentando sustancialmente la pérdida de peso en las últimas semanas. La madre nos comenta que es una chica muy estudiosa y perfeccionista, a la que le encanta practicar gimnasia rítmica.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Escasa ingesta de alimentos y líquidos, signos físicos de alteración alimenticia (anemia, esteatorrea, irritación del esófago), pérdida significativa de peso corporal.
  • 3. Eliminación: Estreñimiento que se convierte en diarrea por el uso de laxantes, vómito inducido y trastornos electrolíticos (disminución de potasio).
  • 4. Movilidad / Postura: Hiperactividad. Acude a clases de gimnasia rítmica a diario y tres veces a la semana al gimnasio.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Ligera hipotermia.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Mucosa oral ligeramente inflamada (gingivitis leve) y erosión del esmalte dental.
  • 9. Evitar peligros: Pensamiento alterado, escasa autoestima y evaluación negativa de sí misma.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Pensamiento alterado (refiere no estar delgada).
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00139 - Riesgo de automutilación r/c trastornos alimentarios 1º semana
0048 - Deterioro de la dentición r/c vómitos crónicos 1º semana
0120 - Baja autoestima situacional r/c trasnorno de la imagen corporal 1º semana
00118 - Trastorno de la imagen corporal r/c factores perceptuales y/o psicosociales 1º semana
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c factores psicológicos 1º semana
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos) 1º semana

Resultados NOC

1406 - Control de la automutilación

No se autolesiona

1100 - Higiene bucal

Lesiones en la mucosa oral Gingivitis Caries dental

1205 - Autoestima

Verbalizaciones de autoaceptación Nivel de confianza

1200 - Imagen corporal

Imagen corporal de sí mismo

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Potasio sérico

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de los vómitos Frecuencia de las náuseas Dolor

0601 - Equilibrio hídrico

Hidratación cutánea

1004 - Estado nutricional

Relación peso/talla Ingestión de nutrientes Ingestión alimentaria Energía

Intervenciones NIC

4354 - Manejo de la conducta: autolesión

Administrar medicamentos, si procede, para disminuir la ansiedad, estabilizar el humor y disminuir la autoestimulación Retirar los objetos peligrosos del ambiente del paciente

1730 - Restablecimiento de la salud bucal

Utilizar un cepillo de dientes suave para la extracción de restos alimenticios

5220 - Potenciación de la imagen corporal

Ayudar al paciente con riesgo de padecer anorexia o bulimia a desarrollar unas expectativas de imagen corporal más realistas Ayudar a determinar la influencia de los grupos a los que pertenece en la percepción del paciente de su imagen corporal actual Ayudar al paciente con riesgo de padecer anorexia o bulimia a desarrollar unas expectativas de imagen corporal más realistas

1030 - Manejo de los trastornos de la alimentación

Controlar el peso del paciente de forma rutinaria Observar al paciente durante y después de las comidas/tentempiés para asegurar que se consigue y mantiene la ingesta adecuada Controlar la ingesta y eliminación de líquidos, si procede Hablar con el paciente y con el equipo para establecer un peso adecuado como objetivo, si el paciente no está dentro del margen de peso recomendado para la edad y estructura corporal

2000 - Manejo de electrolitos

Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolalidad del suero y gravedad específica de la orina)

4120 - Manejo de líquidos

Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación

1570 - Manejo del vómito

Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible Medir o estimar el volumen de la emesis

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo)

La paciente se queda ingresada en la unidad de psiquiatría para el seguimiento de la anorexia