Caso clínico Nº GR/17/26/1091-000183

Caso clínico Nº GR/17/26/1091-000183
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Publicado por ALAZNE SALCEDO ESTEBAN el 23/12/2014

Enfermería Geriátrica

GR/17/26/1091-000183

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
COLICO RIÑON

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 54 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 54 años que acude a urgencias e ingresa a cargo de urología por dolor en zona vulvar desde hace días. Hoy a la mañana hipertermia (38,2ºC) y dolor en fosa renal izquierda que irradiaba hacia adelante de tipo cólico, junto con nauseas pero sin vómitos. No disuria. Bien nutrida e hidratada. Buena coloración de piel y mucosas. No alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos. Hipercolesterolemia en tratamiento dietético. No DM, no HTA. Hipotiroidismo en tratamiento farmacológico. Osteopenia. IQ: histerectomizada por fibroma en 2002. Litiasis renal izquierda controlada por urología, dada de alta hace años por asintomática. Multípara: dos partos normales. Tratamiento actual: Eutirox 100 1-0-0, Acido alendrónico semanal. Sin antecedentes familiares de interés.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Valorar las características de las nauseas y/o vómitos. Determinar el grado de hidratación y el equilibrio electrolítico
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Valorar la temperatura corporal y la existencia de clínica asociada a la hipertermia (cefalea, golpe de calor, somnolencia).
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Vigilar la aparicion de signos y sintomas de infección.
Determinar el grado de dolor referido por el paciente, así como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Determinar el grado de disconfort provocado por la hipertermia.
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Vigilar la aparicion de signos y sintomas de infección
2. Nutricional / Metabólico: Valorar las caracteristicas de las nauseas y/o vómitos. Determinar el grado de hidratacion y el equilibro electrolítico
Valorar la temperatura corporal y la existencia de clínica asociada a la hipertermia (cefalea, golpe de calor, somnolencia). Valorar si existen signos de deshidratación (confusión, humedad, ojos hundidos, piel seca, etc.). Valorar los niveles plasmáticos de los principales electrolítos (Glucosa, Sodio, Potasio, etc.), así como su repercusión clínica con la aparición de calambres musculares.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Determinar el grado de disconfort provocado por la hipertermia.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p manifestación verbal y no verbal	1º mañana
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p fiebre, sudoración, somnolencia.	1º mañana
	0004 - Riesgo de infección r/c alteración de las defensas primarias m/p fiebre, malestar general	1º mañana
	00134 - Nauseas r/c dolor m/p ascos, malestar de estómago	1º mañana

Resultados NOC

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Intensidad de las náuseas Frecuencia de las náuseas

0800 - Termorregulación

Somnolencia Hipertermia

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

1605 - Control del dolor

Reconoce el comienzo del dolor Refiere sintomas al profesional sanitario

2109 - Nivel de malestar

Escalofríos

0703 - Severidad de la infección

Fiebre Malestar general

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo) Realizar una valoración completa de las náuseas

6550 - Protección contra las infecciones

Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3900 - Regulación de la temperatura

Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede

Discusión del caso clínico

Después de estar 2 días hospitalizada en la unidad de urología en tratamiento con: monurol 3gr 1-0-0, enantyum iv y primperan iv la paciente fue dada de alta sin nauseas, afebril y con el dolor controlado.
El tratamiento al alta fue primperan jarabe si nauseas y enantyum 25mg c/8h durante 5 días. Explicamos modo en el que debe tomarlo.
Si persiste dolor, nolotil 1 comprimido repetible c/8h. Insistimos si empeoramiento, inicio de fiebre o si el dolor no cede con analgesia volver al servicio de urgencias del hospital.