Caso clínico Nº GR/17/29/36-000303


Publicado por Cristina MATEO SANCHEZ el 22/12/2017

Enfermería Geriátrica

GR/17/29/36-000303

  • DOLOR AGUDO
  • NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
  • EMBARAZO

Sexo: Mujer Edad: 25 años Profesión: Peluquera País: España

Motivo de consulta: Paciente que cursa 34 semanas de gestación acude al servicio de urgencias por cefalea y vómitos. Presentó signos y síntomas compatibles con preeclampsia severa por lo que se decide ingresarla y tratarla. Antecedentes familiares: madre hipertensa.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: La paciente no puede ni comer ni beber, debido a los vómitos generados tras la ingesta de comida durante este día. Valorar las caracteristicas de las nauseas y/o vómitos. Determinar el grado de hidratación y el equilibro electrolítico
  • 3. Eliminación: La paciente con edema facial y en miembros inferiores y superiores, presenta sondaje vesical para el control de la diuresis.
  • 4. Movilidad / Postura: Esta alterada esta necesidad pues debe permanecer en reposo en cama para evitar el aumento de la tensión arterial.
  • 5. Dormir / Descansar: Tiene molestias al dormir debido a la limitación de movimiento, al peso alcanzado y a la preocupación por su estado de salud y el de su feto. Valorar la calidad y número de horas de sueño.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: La paciente necesita de ayuda para realizar su higiene personal pues debe permanecer en cama y levantarse levemente para no perder motilidad.
  • 9. Evitar peligros: Valorar el dolor provocado por la existencia de cefaleas.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:  Paciente lúcida y colaboradora, dispuesta a ampliar los conocimientos sobre la gestación, parto, alumbramiento, lactancia materna y cuidados del lactante.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Presenta baja por maternidad.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Se le encuentra a la paciente muy interesada en todo lo relacionado con su enfermedad y no pone ningún impedimento ante la realización de ninguna prueba.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
0095 - Insomnio r/c malestar físico (dolor, calambres y movimientos del bebe) y temor (cercanía del parto) 1º día 4º día
00132 - Dolor agudo (abdominal, pélvico, lumbar, dorsal, cervical, cefalea, hemorroides) r/c agente lesívo biológico m/p Cefaleas 1º día 3º día
00134 - Náuseas r/c embarazo 1º día 3º día
00026 - Exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de los mecanismos reguladores m/p Edemas 1º día 4º día
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos 1º día 3º día
00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas. 1º día 3º día

Resultados NOC

0002 - Conservación de la energía

Equilibrio entre actividad y descanso

1618 - Control de náuseas y vómitos

Utiliza medicaciones antieméticas según las recomendaciones

1810 - Conocimiento: gestación

Agentes teratógenos

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Absentismo laboral

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de los vómitos Dolor

0601 - Equilibrio hídrico

Edema periférico Hidratación cutánea

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Explicar la importancia de un sueño adecuado durante el embarazo, la enfermedad, las situaciones de estrés psicosocial, etc

1450 - Manejo de las náuseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo)

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

4120 - Manejo de líquidos

Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación

1570 - Manejo del vómito

Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes