Caso clínico Nº GR/17/29/48-000260

Caso clínico Nº GR/17/29/48-000260
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Publicado por Susana García Fernández el 28/06/2015

Enfermería Geriátrica

GR/17/29/48-000260

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 66 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Mujer que ingresa en el servicio de cirugía, procedente de la URPA, tras I.Q. de hernia umbilical. Antecedentes personales: NAMC, HTA con tratamiento farmacológico y dieta baja en sal, no hábitos tóxicos, no DM. I.Q.: Amigdalectomía a las 5 años. Llega a la unidad consciente y orientada, acompañada por su marido e hija. Porta vía periférica permeable ( abocath 18), con sueroterapia y pasando un analgésico ( metalizol). Apósito de la herida quirúrgica limpia. Ha realizado micción espontánea tras la intervención.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: Vigilar náuseas y vómitos. Inicio tolerancia oral a las 6 horas de la I.Q. Si la ingesta en buena, stop sueroterapia. Dieta progresiva hiposódica.
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Levantar a las 6 horas tras la I.Q. Con faja abdominal.
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal: Valorar Temperatura.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar herida quirúrgica cerrada y vía periférica sin signos de infencción.
9. Evitar peligros: Valorar nivel del dolor.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p herida quirúrgica cerrada y vía periférica	1º tarde	1º noche
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p molestias abdominales tras I.Q..	1º tarde	1º mañana
00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas. m/p ayunas de más de 8 horas por I.Q..	1º tarde	1º mañana

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Dolor

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1570 - Manejo del vómito

Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

La paciente, tras 48 horas en la unidad de cirugía, es dada de alta domiciliara con el informe de cuidados para la enfermera del centro de salud correspondiente, entendiendo todo lo q está escrito en dicho informe.