Caso clínico Nº GR/18/39/68-000108


Publicado por VANESA PEREZ AHUMADA el 28/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/18/39/68-000108

  • CRONICIDAD
  • SOBREPESO/OBESIDAD
  • SEDENTARISMO

Sexo: Hombre Edad: 60 años Profesión: albañil País: España

Motivo de consulta: Acude a consulta de enfermería en atención primaria, para control de la T.A. y del peso. - No alergias conocidas, - Antecedentes familiares sin interés. - Antecedentes personales: - HTA. - Hipercolesterolemia. - Obesidad. - Hipertrofia prostática. - I.Q.: - Artroscopia de rodilla dcha. - Reconstrucción de 1ª falande de 2º dedo de mano izq. tras accidente laboral. - Bebedor de un vaso de vino durante las comidas. - No fumador. - Tratamiento habitual: Simbastatina (0-0-1), Enalapril (1-0-0) y Doxazosina (0-0-1)

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Determinacón del peso y del IMC, asi como los hábitos dietéticos y la capacidad de cambiarlos si fuera necesario
  • 3. Eliminación: Patrón de eliminación normal
  • 4. Movilidad / Postura: Presenta riesgo de deterioro de la perfusión cardiaca debido a la HTA y a la obesidad.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Sin alteraciones
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: El paciente, no realiza ningún tipo de actividad física, a parte de la que según comenta, realiza en su trabajo diario.
  • 14. Aprendizaje: El paciente cumple estrictamente su tratamiento medicamentoso habitual, y se muestra colaborador con las instrucciones y recomendaciones que se le dan en la consulta de enfermería.
  • 1. Percepción / Control de la salud: Se valora que el paciente no realiza actividades físicas de manera habitual y éste lo acepta y pone en practica estrategias para mejorar su estado.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Se determina peso e IMC del paciente y se le instruye para mejorar sus hábitos dietéticos.
  • 3. Eliminación: No presenta estreñimiento.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Realiza sin incidencias, las actividades básicas de la vida diaria. Al realizar toma de T.A., se valora hipertensión arterial que está en tratamiento farmacológico.
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00094 - Riesgo de intolerancia a la actividad r/c deterioro del estado físico m/p manifiesta dudas sobre la adecuada realización de la actividad fisica 1º hora 2º hora
00200 - Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca r/c conocimientos deficientes sobre los factores de riesgo modificables (sedentarismo) m/p manifiesta no realizar ningun tipo de actividad física
m/p manifiesta una ingesta de calorías superior a las necesarias para su edad y peso 1º hora 2º hora
00200 - Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca r/c falta de conocimietnos sobre los factores de riesgo modificables (sobrepeso y obesidad) m/p manifiesta un aumento de la tensión arterial y del peso 1º hora

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual Descripción de la dieta prescrita

1006 - Peso: masa corporal

Porcentaje de grasa corporal Peso

2004 - Forma física

Ejercicio habitual

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Presión sanguínea sistólica Presión sanguínea diastólica

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Determinar el compromiso del paciente con el aumento de la frecuencia y/o gama de actividades

1260 - Manejo del peso

Tratar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso

0200 - Fomento del ejercicio

Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

En primer lugar, quiero comentar que me he equivocado al elegir la periodicidad de valoración, ya que he elegido horas y realmente son meses. Me he dado cuenta, al continuar con el caso clínico y ya no podía corregirlo.
Me ha resultado muy satisfactorio realizar este caso clínico tan minuciosamente, ya que he utilizado términos que no había utilizado antes.
He aprendido mucho al realizar dicha tarea y he afianzado los conocimientos aprendidos a lo largo de estos tres meses de curso.