Caso clínico Nº GR/18/62/1321-000248

Publicado por Maitane Ruiz Castro el 17/06/2015

Enfermería Geriátrica

GR/18/62/1321-000248

  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • SOBREPESO/OBESIDAD
  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Sexo: Mujer Edad: 63 años Profesión: Administrativa País: España

Motivo de consulta: Mujer, 63 años, acude a consulta de enfermería, remitida por su médico de atención primaria, tras revisión de analítica anual rutinaria con valores de HbA1c elevados y nuevo dx de DM tipo 2. AP: HTA, hiperlipidemia y obesidad de tipo I. Exfumadora hace 2 años (20 cig/dia). Cólico nefrítico. IQ del túnel carpiano izquierdo en el 2013. NAMC. No existencia de intolerancias. Vacunación completa (no gripe 2014). ANTECEDENTES FAMILIARES: Entre los antecedentes familiares señala la HTA y obesidad de ambos progenitores, y su padre de 85 años de edad sufrió un ictus el año pasado. Desconoce la causa de los fallecimientos de sus abuelos, aunque manifiesta que a su abuelo materno “le cortaron una pierna”. Tiene una hermana que le diagnosticaron DM tipo 2 hace tres años. TTO MÉDICO: simbastatina 20 mg/día (0-0-1), hidroclorotiazida 12.5 mg/día (1-0-0), alprazolam 0.25 mg/día (0-0-1) e inicia tratamiento con metformina 850 mg/día (0-1-0). Lleva 2 años sin fumar y no consume alcohol. HÁBITOS: Tras llegar de la oficina se dedica a las labores domésticas y no realiza ejercicio físico de manera regular.No consumo de alcohol y deshabituación tabaquica hace dos años. La EXPLORACIÓN FÍSICA actual revela obesidad grado 1 (IMC= 33,2 kg/m2), con peso 85 kg, talla 160 cm, perímetro de cintura 97 cm, TA 144/89 mmHg, FC 75 lpm y RCV alto. Ecg normal. Adecuado aspecto general de ambos pies salvo existencia de callosidad en pie izquierdo. Pulso pedio y tibial posterior de ambas extremidades presentes y simétricos, y relleno capilar de los pies adecuado. Presenta varices en ambos miembros inferiores. No refiere sintomatología típica de DM, a excepción de sensación de fatiga en determinados momentos del día. En la A/S destacan: glucemia basal 153 gr/dL; HbA1c 7,1%; colesterol total 220 mg/dL; colesterol LDL 140 mg/dL; colesterol HDL 48 mg/dL y triglicéridos 148 mg/dL. El resto de parámetros bioquímicos y análisis sistemático de orina se encuentran dentro de la normalidad. ****DATO: El PAE lo realizo en semanas, no dias.

  • 1. Respiración: Fumadora desde los 27 y abandono del hábito tabáquico con el diagnóstico HTA hace dos años (20 cigarrillos/día).
    Manifiesta sensación de fatiga en determinados momentos del día.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Presenta una obesidad de grado 1 (IMC= 33,2 kg/m2). El perímetro de cintura se encuentra por encima de los límites recomendados, aumentando la posibilidad de enfermedad cardiovascular.
    Los hábitos alimenticios son los siguientes: come de todo no realizando restricciones alimenticias y con una pauta de 3 comidas principales al día. Mantiene “picotear” entre horas y dice “no darse atracones”. Solo bebe agua cuando tiene sed y no consume alcohol. Desde la adolescencia ha mantenido valores de peso por encima de los límites, destacando un mayor aumento del mismo tras la deshabituación tabáquica.
    No existe presencia de inapetencia, sed o hambre excesiva, ni síntomas digestivos relacionados con la DM.
    El estado de la boca parece adecuado, sin presentar alteraciones en la masticación ni deglución.
  • 3. Eliminación: Parámetros normales sin existencia de polaquiuria. Valores analíticos de la función renal dentro de los límites.
  • 4. Movilidad / Postura: Nivel funcional para la movilidad adecuado. Mantiene una vida sedentaria, en la que realiza las actividades diarias del hogar y únicamente “sale a pasear cuando tiene ánimo”.
    Dice sentir fatiga durante actividades que exigen mayor esfuerzo (ejemplo, cuando sube la cuesta de casa).
    HTA (TA 144/89 mmHg) e hiperlipidemia (colesterol total 220 mg/dl). Ambas patologías controladas farmacologicamente aunque con valores límites quedando aumentado el riesgo a sufrir un accidente cardiovascular.
    Extremidades adecuadamente perfundidas con presencia pulsos distales y relleno capilar normal.

  • 5. Dormir / Descansar: Patrón de sueño adecuado con ayuda de tratamiento (alprazolam).
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Correcta higiene personal sin existencia de síntomas de deshidratación, aparición de lesiones, etc. Correcta inspección de miembros inferiores con adecuado relleno capilar, sensibilidad vibratoria y sensibilidad al monofilamento. Del mismo modo, existencia simétrica de pulsos pedio y tibial posterior en ambas extremidades. Presencia de dureza en pie izquierdo.
  • 9. Evitar peligros: Riesgo bajo a sufrir accidentes. En la actualidad, hace uso de fármaco ansiolítico para ayudar a conciliar el sueño, debido a la preocupación por cuestiones familiares. Realiza la toma de medicamentos prescritos de forma correcta, aunque no tiene muy en cuenta las medidas higiénico-dietéticas.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Correcta comunicación con el personal sanitario. Manifiesta sentimientos, dificultades y dudas.
  • 11. Valores / Creencias: La valoración de las creencias religiosas no procede. Confía en el personal sanitario.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: En ocasiones, cuando tiene ánimo, sale con alguna amiga a "tomar un café".
  • 14. Aprendizaje: La paciente parece mostrar interés por su nueva enfermedad, y posee escasos conocimientos sobre la misma. Dice necesitar que se le informe en cuanto a todo a lo que tiene que conocer acerca de la DM. En la actualidad, no lleva a cabo medidas higiénico-dietéticas adecuadas.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c falta de conocimientos sobre los factores agravantes (sobrepeso y obesidad) 1º día
m/p peso corporal superior en un 20% al ideal según la talla y constitución corporal. 1º día
00069 - Afrontamiento ineficaz r/c inadecuado nivel de percepción de control m/p falta de conducta dirigida al logro de objetivos. 1º día
00126 - Conocimientos deficientes r/c falta de exposición m/p informa el problema 1º día
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos, deterioro de la circulación, 1º día
00004 - Riesgo de infección r/c enfermedad crónica. 1º día

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Descripción del régimen terapeútico

1300 - Aceptación: Estado de salud

Se adapta al cambio estado de salud Toma decisiones relacionadas con la salud

1803 - Conocimiento: proceso de enfermedad.

Signos y síntomas de la enfermedad Estrategias para minimizar la progresión de la enfermedad Complicaciones potenciales de la enfermedad

1008 - Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

Ingestión de líquidos orales Ingestión alimentaria oral

0422 - Perfusión tisular.

Freuencia pulso pedio iº Frecuencia pulso pedio dº

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Hidratacion Piel intacta

0703 - Severidad de la infección.

Supuración purulenta Fiebre

Intervenciones NIC

5240 - Asesoramiento

Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. Proporcionar información objetiva según sea necesario y según corresponda. Establecer metas

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección. Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad.

5614 - Enseñanza: dieta prescrita.

Instruir al paciente en los adecuados hábitos dietéticos

5612 - Enseñanza: ejercicio prescrito.

Instruir al paciente en los beneficios de una vida activa

5616 - Enseñanza: medicamentos prescritos.

Instruir al paciente en la toma de los ADOS

5603 - Enseñanza: cuidados de los pies.

Instruir en el cuidado de los pies para evitar complicaciones

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Instruir en sintomas y signos de la hiperglucemia y cómo actuar

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Instruir en los síntomas y signos de la hipoglucemia y cómo actuar

1280 - Ayuda para disminuir de peso.

Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento de gasto de energía.

4070 - Precauciones circulatorias.

Instruir al paciente sobre los signos y síntomas indicativos de la necesidad de cuidados urgentes. Instruir al paciente sobre medidas dietéticas para mejorar la circulación.

3590 - Vigilancia de la piel.

Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura, edema y ulceraciones en las extremidades Observar si hay zonas de presión y fricción.

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

La DM es una enfermedad de tipo crónico en la que la persona debe adherirse al plan terapéutico y conseguir la autonomía de sus cuidados. Una adecuada educación es la clave para conseguir que el tratamiento se lleve a cabo. La entrevista motivacional es una herramienta útil que reúne estrategias para fomentar cambios de salud positivos en el estilo de vida de una persona que padece una enfermedad crónica, como es el caso de la DM.

En nuestro caso clínico la paciente adquiere los conocimientos necesarios para conseguir ser responsable de su enfermedad, capacitándola de los recursos necesarios para la toma de decisiones. Sin embargo, se trata de una enfermedad de tipo crónico en la que se precisa de cambios importantes en el estilo de vida que no siempre se consiguen. En este caso, la paciente se adapta al cambio de salud que padece y asimila la enfermedad pero, aunque se observan cambios positivos, no se logra que lleve a cabo los hábitos higienio-dietéticos de una manera adecuada (como lo son la actividad física y una alimentación saludable).



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