Caso clínico Nº GR/1/15/1379-000163

Caso clínico Nº GR/1/15/1379-000163
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Publicado por ELENA VIGUERA ORTIZ DE ANDA el 24/06/2014

Enfermería Geriátrica

GR/1/15/1379-000163

Enfermedades / Situaciones clínicas

ASTENIA
DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
MALESTAR Y FATIGA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 30 años Profesión: Camarera País: España

Motivo de consulta: Acude al centro de salud por referir aumento del cansancio durante los últimos meses. AP: no alergias conocidas, ex-fumadora 20 cigarrillos a la semana. Calendario vacunal completo Antecedentes familiares: HTA, DM tipo 2

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: No tiene un horario fijo en las comidas, en ocasiones la ingesta es inferior a la recomendada.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sueño poco reparador
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: En ocasiones refiere estar intranquila, sensación que aumentó desde el abandono del hábito tabaquico
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Trabaja gran parte del día, por lo que tiene poco tiempo para actividades de ocio
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos, incapacidad para digerir los alimentos, incapacidad para absorber los nutrientes, factores psicológicos, recursos económicos insuficientes y/o factores biológicos m/p masa corporal por debajo de los valores normales	1º día
	00093 - Fatiga r/c embarazo, deprivación del sueño, estrés, anemia, estados de enfermedad y/o mal estado físico m/p cansancio	1º día
	00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p cansancio al realizar esfuerzos	1º día

Resultados NOC

1006 - Peso: masa corporal

Peso

2004 - Forma física

Indice de masa corporal

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Relación peso/talla Ingestión de nutrientes Ingestión alimentaria

0005 - Tolerancia de la actividad

Tolerancia a subir escaleras Tolerancia a subir escaleras

Intervenciones NIC

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas

1260 - Manejo del peso

Determinar el peso corporal ideal del individuo

5230 - Aumentar el afrontamiento

Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones, y a manejar su estilo de vida o su papel necesario en ella

Discusión del caso clínico

Hubiera sido más adecuado evaluar los indicadores semanalmente