Caso clínico Nº GR/1/7/29-000241

Caso clínico Nº GR/1/7/29-000241
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Publicado por YANET IDALIA BEJARANO BALDEON el 31/03/2015

Enfermería Geriátrica

GR/1/7/29-000241

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ASTENIA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 39 años Profesión: Administrativo País: España

Motivo de consulta: Paciente que viene a consulta, por dolor de pecho, tos y fatiga. Tº 37.4 ºC No alergias conocidas a medicamentos y alimentos. No antecedentes patológicas, ni intervenciones Qx.

1. Respiración: Existe signos de fatiga al esfuerzo , con leve dificultad para respirar. Tos seca, no productiva.
2. Alimentación / Hidratación: sin altereaciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Al deambular se fatiga. En cama posición semifowler, por leve disnea, y mejoría tras incorporación.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Febrícula nocturna, que cede con antitermico.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Paciente refiere dolor de pecho, tras esfuerzo por tos intermitente. El dolor es controlado con analgesia.

paciente hace vida normal.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico: sin alteraciones
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: signos de fatiga al deambular .
5. Reposo / Sueño: sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Grado de dolor del paciente es intermitente, y se controla con analgesia.
7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Paciente está inquieto con cierto grado de estrés por dolor y fatiga.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p tos intermitente	1º semana	1º semana
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea leve	1º semana	1º semana
00093 - Fatiga r/c embarazo, deprivación del sueño, estrés, anemia, estados de enfermedad y/o mal estado físico m/p mal estado fisico	1º semana	1º semana

Resultados NOC

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

0006 - Energía psicomotora

Depresión

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo