Caso clínico Nº GR/22/26-000249


Publicado por BORJA ROMAN CASTRILLEJO el 13/06/2015

Enfermería Geriátrica

GR/22/26-000249

  • HIPERTERMIA
  • DIARREA

Sexo: Hombre Edad: 82 años Profesión: ELECTRICISTA País: España

Motivo de consulta: Usuario que acude a la consulta refiriendo temperaturas superiores a 37,5ºC y diarrea de dos dias de evolucion. Enfermedades: Alzheimer,HTA, Hipercolesterolemia, intervenido quirurgicamente de protesis de rodilla extremidad inferior izquierda. Presenta alergia a Gramíneas. No presenta hábitos tabáquicos. No bebedor. Camina una hora diaria junto a su mujer y acuden al baile todos los fines de semana. Tratamiento habitual: Aricept Flash 5mg, Sinvastatina 20 mg, Enalapril 5 mg. Vacunado este año de gripe. Antecedentes familiares: No consta.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Presenta deshidratación; signo de pliegue positivo.
  • 3. Eliminación: Heces líquidas de color marronáceo-amarillento. No presencia de moco o sangre. Presenta sequedad de mucosas y sensación de sed. Refiere que hoy al levantrase de la cama ha presentado calambres en extremidades inferiores
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Presenta tiritona. Temperaturas superiores a 37,5 ºC en todas las tomas.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Sin alteraciones
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sensación de malestar generakl provocado por la hipertermi y por la diarrea
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c desequilibrio de líquidos y/o deterioro de los mecanismos reguladores m/p calambres en extremidades inferiores 1º día
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p temperaturas superiores a 37,5ºc 1º día
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdida excesiva de líquidos a través de vías normales (diarrea) m/p sensacion de sed, signo de pliegue positivo 1º día
00013 - Diarrea r/c ansiedad, viajes, procesos infecciosos, irritación y/o entre otros factores m/p deposiciones liquidas frecuentes y abundantes 1º día

Resultados NOC

0501 - Eliminación intestinal

Diarrea

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Calambres musculares

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0601 - Equilibrio hídrico

Sed

Intervenciones NIC

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

0460 - Manejo de la diarrea

Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración Identificar los factores (medicamentos, bacterias y alimentación por tubo) que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de la diarrea Determinar la historia de la diarrea Solicitar al paciente /miembro familiar que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones Obtener una muestra de heces para realizar cultivo y determinar la sensibilidad si la diarrea continuara

4120 - Manejo de líquidos

Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso Administrar líquidos, si procede

Se dan instrucciones necesarias para paliar la diarrea, hipertermia y dehidratación. En caso de persirtir el cuadro clínico durante los próximos días regresar a consulta. De lo contrario cito para dentro de cinco días para recoger resultado de cultivo