Caso clínico Nº GR/25/26/49-000063


Publicado por LORENA SASTRE PURAS el 17/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/25/26/49-000063

  • HIPERTERMIA
  • INCONTINENCIA URINARIA
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Hombre Edad: 80 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Varón de 80 años que acude a urgencias por hipertermia de 40ºC que no cede con antitérmicos vía oral. Antecedentes personales: -No alergias conocidas -Demencia senil incipiente -HTA en tto -Incontinencia urinaria Acude acompañado de su mujer. Consciente y orientado. TA: 120/75mmHg, FC:100ppm. Camina con bastón. Presenta UPP grado III en zona sacra, maloliente y con exudado purulento seguida por Atención Primaria. Refiere dolor únicamente en las curas.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
  • 3. Eliminación: Presenta incontinencia urinaria desde hace un año. Usa pañal.
  • 4. Movilidad / Postura: Camina con bastón.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteración.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteración.
  • 7. Temperatura corporal: Hipertermia de 40ºC asintomática.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta UPP grado III en zona sacra 5x3cm, exudado purulento, piel periulceral enrojecida. Se objetiva tejido de granulación.
  • 9. Evitar peligros: UPP en zona sacra infectada(exudado purulento, piel periulceral enrojecida con bordes inflamados), refiere dolor en las curas.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Presenta demencia senil incipiente con olvidos ocasionales. A su llegada orientado en tiempo y espacio.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteración.
  • 12. Autorrealización: Sin alteración.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteración.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteración.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p úlcera por presión 1º hora
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p temperatura corporal de 40ºC 1º hora 4º hora
00020 - Incontinencia urinaria funcional r/c deterioro de la cognición, factores psicológicos y/o entre otros factores m/p pérdida involuntaria de orina 1º hora

Resultados NOC

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

2002 - Bienestar personal

Interacción social

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

1205 - Autoestima

Nivel de confianza

0800 - Termorregulación

Hipertermia

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Aplicar ungüentos Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética

5230 - Aumentar el afrontamiento

Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones, y a manejar su estilo de vida o su papel necesario en ella

5400 - Potenciación de la autoestima

Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3900 - Regulación de la temperatura

Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas

La periodicidad sobre la que se evalúan los indicadores y se realizan las actividades aparece por defecto en todos HORAS. Lógicamente, se va a evaluar por horas la situación clínica hipertermia pero el resto, úlcera por presión e incontinencia urinaria, se evaluará más a largo plazo (días,meses).