Caso clínico Nº GR/25/38/49-000143

Caso clínico Nº GR/25/38/49-000143
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Publicado por VIRGINIA BAÑALES SANZ el 15/04/2014

Enfermería Geriátrica

GR/25/38/49-000143

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
INCONTINENCIA URINARIA
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 79 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Ingresa en el centro geriátrico procedente del hospital en el que ha permanecido 1 mes, tras sufrir un ictus. Presenta hemiplejía izquierda, incontinencia mixta y ulcera de grado II en sacro. Antecedentes: FA crónica, HTA. No alergias conocidas. No hábitos tóxicos. TTo: En tto con Tromalyt y Diovan. Vacunada de la gripe y neumococo. Antecedentes familiares: Padre fallecido de neo de próstata a las 70 años Madre fallecida de ICTUS a los 75 años

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Disfagia para líquidos, precisa de espesante.
3. Eliminación: Incontinencia mixta
4. Movilidad / Postura: Hemiplejía izquierda. Precisa silla de ruedas.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente para esta tarea, aunque colabora con el lado no afectado.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dependiente para el aseo.
Ulcera de II grado en sacro sin signos de infección
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Disartria leve
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Dificultades de autorrealización debido a la hemiplejia
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p Ulcera de II grado en sacro	1º día	1º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p imposibilidad de realizar las AVDS	1º día	1º día
00018 - Incontinencia urinaria refleja r/c deterioro neurológico y/o lesión tisular m/p pérdidas de orina involuntaria	1º día	1º día

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene Come

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0502 - Continencia urinaria

Reconoce la urgencia miccional

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Aplicar ungüentos, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

2760 - Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo

Animar al paciente a que toque y utilice la parte corporal afectada Supervisar y/o ayudar en la transferencia y la deambulación Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento más definitivo Controlar periódicamente la efectividad de los tratamientos quirúrgico, médico, farmacológico y autoprescrito Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones

Discusión del caso clínico

La paciente ha conseguido después del tratamiento rehabilitador mejoría en la movilidad y como consecuencia a aumentado el grado de independencia en la realización de AVDS.