Caso clínico Nº GR/26/1569/1444-000202

Caso clínico Nº GR/26/1569/1444-000202
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Publicado por cecilia villoslado el 30/12/2014

Enfermería Geriátrica

GR/26/1569/1444-000202

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
NEUMONIA
TOS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: Jubilado País: Peru

Motivo de consulta: Adulto mayor de 78 años ingresa al servicio de emergencia por presentar fiebre, tos no productiva , dificultad para respirar al esfuerzo desde hace 2 días, refiere"me duele y punza el pecho cuando toso" . Antecedentes personales: no alergias, HTA desde hace 5 años , recibe Valsartan x160mgs/día. Exfumador desde hace 5 años (fumaba 5 cigarrillos al día). Padre falleció de EPOC.

1. Respiración: Persona refiere dificultad para respirar al esfuerzo, refiere " tengo dificultad para eliminar las secreciones, siento la flema pegada en mi pecho, no arranca", a la auscultación presencia de crepitantes en ambos campos pulmonares. Frecuencia respiratoria= 32 respiraciones
por minuto.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta baja en sal, presencia de dentadura postiza, buena masticación, sin embargo actualmente la tos no le permite terminar la ración de sus alimentos.
3. Eliminación: Diuresis normal
Heces de características normales.
4. Movilidad / Postura: Actualmente se mantiene en reposo en cama, se fatiga al esfuerzo.
5. Dormir / Descansar: Refiere "la tos por momentos y la preocupación por mi enfermedad no me deja dormir bien . duerme 4 - 5 horas.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Temperatura corporal: 38,5°C, piel caliente al tacto.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros: Orientado en tiempo, espacio y persona. Por momentos se muestra inquieto, refiere "es la primera vez que estoy hospitalizado, refiere me siento nervioso, angustiado, quisiera saber como estoy" , "me duele y punza el pecho cuando toso.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Escucha y habla sin dificultad, se muestra colaborador, permanece acompañado de su hijo.
11. Valores / Creencias: De Religión católica, tiene una estampita del Señor de los Milagros en su velador.
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p inquietud y nerviosismo	1º hora	6º hora
00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores m/p xpresa dificultad para permanecer dormido	1º hora	6º hora
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal y calor al tacto	1º hora	6º hora
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de las secreciones m/p cambios en la frecuencia respiratoria, tos inefectiva y sonidos respiratorios adventicios	1º hora	6º hora

Resultados NOC

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0800 - Termorregulación

Hipertermia

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Tos Capacidad para eliminar secreciones Acumulación de esputos Ruidos respiratorios patológicos

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

5270 - Apoyo emocional

Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar un baño tibio con una esponja, si procede Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia

4120 - Manejo de líquidos

Administrar líquidos, si procede Administrar terapia i.v. según prescripción

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

3140 - Manejo de las vías aéreas

Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible. Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios. Administrar tratamientos con nebulizadores Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación

3900 - Regulación de la temperatura

Observar el color y la temperatura de la piel Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede

Discusión del caso clínico

La aplicación de las taxonomías NNN nos permite en la práctica clínica, seleccionar diagnósticos de enfermería NANDA precisos y válidos, determinando resultados NOC que guían la selección de intervenciones NIC que han producido específicamente en este caso clínico efectos deseados de tratamiento en forma progresiva. Se decidió trabajar con horas debido a que la persona se encontraba en sala de observación del servicio de Emergencia y requería de cuidados continuos y efectivos.