Caso clínico Nº GR/26/29/42-000203


Publicado por Rosa Esther Rodríguez Villalobos el 30/12/2014

Enfermería Geriátrica

GR/26/29/42-000203

  • DOLOR AGUDO
  • HIPERTERMIA
  • INSOMNIO

Sexo: Hombre Edad: 72 años Profesión: jubilado País: Peru

Motivo de consulta: Adulto mayor que ingresa al servicio de emergencia por presentar dolor abdominal, tipo cólico; tras comer alimentos grasosos; Quejumbroso, Refiere: “me duele mucho la barriga, este dolor no me deja dormir".Presenta fiebre. No alergias conocidas. Antecedentes personales: , HTA y Colecistitis crónica calculosa. Tratamiento: Captopril 25 mg VO.

  • 1. Respiración: Frecuencia respiratoria 24 respiraciones por minuto, probablemente por fiebre.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: Persona refiere" este dolor no me deja dormir", decaído.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Presenta T° corporal de 38.5°C., Frecuencia respiratoria 24 x´, calor al tacto.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Dolor abdominal, tipo cólico; tras comer alimentos grasosos; Frecuencia respiratoria 24 x´ Refiere: “me duele mucho la barriga, este dolor no me deja dormir".Quejumbroso.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Inquietud.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores m/p Expresa dificultad para conciliar el sueño, decaído 1º hora 6º hora
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p cambios en la frecuencia respiratoria, conducta expresiva, expresa dolor,trastornos del patrón del sueño 1º hora 6º hora
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p Taquipnea, calor al tacto, aumento de la temperatura corporal 1º hora 2º hora

Resultados NOC

0004 - Sueño

Calidad del sueño

0800 - Termorregulación

Hipertermia Frecuencia respiratoria

002102 - Nivel del dolor

Gemidos y gritos Frecuencia respiratotia

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar un baño tibio con una esponja, si procede Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración,frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3900 - Regulación de la temperatura

Observar el color y la temperatura de la piel Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede

Teniendo en cuenta que la persona ingresa por Emergencia se valoró por horas; tanto los resultados como las actividades fueron las adecuadas para mejorar el estado de salud de la persona, luego se traslada al servicio de Cirugía para su posterior intervención quirúrgica.