Caso clínico Nº GR/26/29/49-000130


Publicado por JANIRE AGUION GUTIERREZ DE ROZAS el 29/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/26/29/49-000130

  • DOLOR AGUDO
  • HIPERTERMIA
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Mujer Edad: 88 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Señora de 88 años de edad que llega al centro de atención primaria procedente de su domicilio, por debutar con fiebre alta de 2 días de evolución, acompañada de un aumento del exudado y del olor y tamaño de la UPP sacra. NAMC. Antecedentes médicos: Demencia degenerativa tipo alzheimer de larga evolucion. (Diagnosticada hace 7 años). GDS:7. DMID ( diabetes mellitus insulinodependiente). ACV hace 5 años con hemilegia izquierda. Hiperlipemia. Incontinencia ambos esfinteres. HTA en tto. UPP sacra grado IV. IQ cataratas. Apendicectomia.

  • 1. Respiración: Patrón se respiración normal. Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Dieta turmix. Líquidos con espesante. Riesgo de desnutrición. Dependiente absoluta para la alimentación. Mal apetito. Suplementacion HC/HP?
  • 3. Eliminación: Incontinencia de ambos esfínteres. Uso de absorbentes.
  • 4. Movilidad / Postura: Dependiente absoluta. Traslados en silla de ruedas. Movilidad alterada. C /P laterales cada dos horas .
  • 5. Dormir / Descansar: Patrón de sueño regulado con tto.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente absoluta.
  • 7. Temperatura corporal: Fiebre de dos días de evolución.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dependiente absoluta.
  • 9. Evitar peligros: Muecas de dolor, especialmente en las movilizaciones.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Deteriorada debido a su avanzada demencia.
  • 11. Valores / Creencias: Católica practicante.
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p UPP sacra de grado IV de larga evolución. 1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p Signos de infeccion en UPP sacra. Bordes enrojecidos, aumento del exudado, aumento de olor. 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p Muecas de dolor en las movilizaciones. 1º día
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p Fiebre de 38-39' C de dos días evolución. 1º día

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

0800 - Termorregulación

Hipertermia

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Administrar medicaciones orales, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3500 - Manejo de presiones

Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia Observar el color de la piel y la temperatura

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Señora que ha debutado con fiebres altas de dos días de evolución sin sintomatologia aparente, a excepción de un aumento del exudado purulento de la UPP sacra así como un aumento del dolor y del tamaño. Se inicia tto ATB vía oral, así como analgesia para paliar el dolor y antipiréticos para controlar la fiebre. Se realiza inca pie en la importancia de los cambios posturales cada dos horas y en la realización de curas diarias de la UPP con AG.