Caso clínico Nº GR/27/49/60-000151


Publicado por Margarita María Martín Salvador el 18/04/2014

Enfermería Geriátrica

GR/27/49/60-000151

  • HOSPITALIZACIÓN
  • HIPOTERMIA
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Hombre Edad: 67 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Antecedentes personales: Dislipemia, hiperuricemia, fibrilación auricular permanente, con marcapasos permanente. Con doble lesión aórtica severa, aneurisma de aorta ascendente, insuficiencia mitral severa, enfermedad coronaria de dos vasos. No presenta alergias. Calendario vacunal al día. Antecedentes familiares a destacar: Su padre también sufría dislipemias, además tenía obesidad. Falleció por un infarto de miocardio a los 70 años de edad. En la actualdiad: Ingresa para colecistectomía en el Hospital. Ese mismo día de la intervención sufre una parada cardíaca. Intubación, se le desfibrila tres veces por fibrilación ventricular recuperando a ritmo del marcapasos alternando con ritmo propio. Se le traslada a otro Hospital de la misma comunidad, en su Unidad Coronara y se inicia protocolo de hipotermia. Dos días después se le empieza a despertar para intentar retirar intubación. A los cuatro días se le pasa a cuidados intermedios y posteriormente se le traslada a planta.

  • 1. Respiración: Intubación con respiración mecánica.
  • 2. Alimentación / Hidratación: En estos momentos presenta sonda nasogástrica con alimentación enteral continua.
  • 3. Eliminación: Tiene sonda vesical. Presenta oliguria. Tiene pautado control de diuresis.
    Estreñimiento debido a la inmovilidad que presenta el paciente.
  • 4. Movilidad / Postura: Necesita ayuda total para todo.
  • 5. Dormir / Descansar: Se encuentra sedado.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda total
  • 7. Temperatura corporal: Presenta hipertermia de rebote por el protocolo de hipotermia que se le realizó.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Incapacidad total. Con riesgo de presencia de úlceras por presión.
  • 9. Evitar peligros: Al estar sedado no nos verbaliza cómo se encuentra si tiene dolor o no.
    Esta monitorizado, electrocardiograma, frecuencia respiratoria, cardiaca, saturación de oxígeno, presión venosa, y presión arterial.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Está sedado. Tiene un buen apoyo familiar, siempre se encuentra acompañado en las horas de visita de la UVI coronaria.
    Nivel de conciencia disminuido, escala de glasgow 3.
  • 11. Valores / Creencias: Al estar sedado e inmovilizado no puede acudir a la capilla, pero hemos observado que sus familiares le dejaron una pequeña estampa en la habitación. Controlar el disconfort provocado por la hipertermia de rebote que se le ha provocado, controlar la temperatura de la habitación, la ropa, las sábanas...
  • 12. Autorrealización: Alterado ya que es totalmente independiente.
  • 13. Entretenimiento: Alterado ya que está sedado.
  • 14. Aprendizaje: Independiente para todo, está sedado.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00170 - Riesgo de deterioro de la religiosidad r/c hospitalización 1º mañana 1º noche
00097 - Déficit de actividades recreativas r/c entorno desprovisto de actividades recreativas m/p inmovilidad que presenta 1º mañana 1º noche
00060 - Interrupción de los procesos familiares r/c cambio en el estado de salud de un miembro de la familia m/p por la hospitalización en una UVI coronaria. 1º mañana 1º noche
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p alteraciones en el color de la piel 1º mañana 1º tarde
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º mañana 1º tarde

Resultados NOC

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia expresan sentimientos y emociones de preocupación respecto al miembro enfermo

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Palidez Temperatura de la piel Integridad de la piel

Intervenciones NIC

5424 - Facilitar la práctica religiosa

Fomentar el uso y la participación en cualquier ritual o práctica religiosa que no perjudique la salud

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Administrar medicaciones por via parenteral si procede como tratamiento para prevenir infecciones en las ulceras. Aplicar ungüentos, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo LLevar a cabo la pauta de analgesicos prescrita por el médico.

3590 - Vigilancia de la piel

Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas en cada turno. Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas y pérdida de integridad

Como resumen de mi caso clínico, decir que deberíamos evitar la complicación de toda lesión cutanea de la forma más oportuna para no llegar a una úlcera de estadio superior. Vigilar mucho a la familia y apoyarles en todo momento. No nos debemos centrar exclusivamente en el paciente ya que la familia tambien forma parte de él.