Caso clínico Nº GR/28/38/44-000140


Publicado por Amaia Condon Goñi el 18/04/2014

Enfermería Geriátrica

GR/28/38/44-000140

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES
  • HIPOACUSIA

Sexo: Hombre Edad: 83 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Tras varias caidas en un solo dia comienza a la noche con fiebre.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones,necesita ayuda en la preparacion de los alimentos (cortar)
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Habitualmente necesita de un baston,lleva varios dias inestable ,con varias caidas.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones,necesita ayuda en la preparacion de la ropa
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Necesita supervision.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones en integridad de la piel,necesita ayuda para ducharse.
  • 9. Evitar peligros: Presenta alguna molestia en ambas rodillas producida por las caidas.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Alguna dificultad para comunicarnos con él por su hipoacusia.
  • 11. Valores / Creencias: No sabe/No contesta
  • 12. Autorrealización: Perfectamente adaptado al medio
  • 13. Entretenimiento: Emplea su tiempo en paseos,diariamente recibe visita de familiares.
  • 14. Aprendizaje: No sabe/No contesta.
  • 1. Percepción / Control de la salud: Actualmente tiene molestias en ambas rodillas tras caídas.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Pasea con ayuda de bastón.
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Molestias en rodillas.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: No sabe/No contesta.
  • 8. Rol / Relaciones: No es muy hablador,alguna dificultad por su hipoacusia.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: No sabe/No contesta.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p vigilancia. 1º semana 1º semana
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p ayuda de andador y vigilancia. 1º semana 1º semana
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p tratamiento ATB pautado por su MAP 1º semana
00035 - Riesgo de lesión r/c disfunción sensorial (hipoacusia) m/p vigilancia.

Resultados NOC

1910 - Ambiente seguro del hogar

Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0208 - Movilidad

Ambulación

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

4974 - Mejorar la comunicación: déficit auditivo

Mirar directamente al paciente, hablar despacio, claro y conciso

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

El estado del paciente mejoró inmediatamente cuando su MAP le pautó tratamiento ATB (AMOXI-CLAVULAMICO 875/125)durante 8 dias.
Durante este tiempo utilizó andador e incluso necesitó silla de ruedas en momentos muy puntuales.
Cuando acabó el tratamiento su estado era el habitual.