Caso clínico Nº GR/29/1309-000298

Caso clínico Nº GR/29/1309-000298
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Publicado por EIDER GONDAN GUMUCIO el 04/06/2017

Enfermería Geriátrica

GR/29/1309-000298

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDA RODILLA, PIERNA Y TOBILLO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 75 años Profesión: Tornero País: España

Motivo de consulta: Paciente ingresado en planta de cuidados respiratorios que además presenta una laceración en pierna derecha tras caída. Refiere dolor. Ingresado por reagudización de EPOC. Sin otros antecedentes de interés.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Toma Lorazepam 1 mg a la noche desde hace 1 año.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Laceración en pierna tras caída. Presenta buen aspecto.
9. Evitar peligros: Presenta dolor únicamente al curar o tocar la zona, sin problemas de movilidad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores	1º mañana
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)	1º mañana

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Secreción purulenta Contusión cutánea circundante Aproximación de los bordes de la herida

1909 - Conducta de prevención de caídas

Proporciona iluminación adecuada Colocación de barreras para prevenir caídas

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

6490 - Prevención de caídas

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

3590 - Vigilancia de la piel

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

Discusión del caso clínico

Laceración en buen estado, se espera que con curias c/24 - 48 horas cure totalmente antes del alta del paciente.