Caso clínico Nº GR/29/38-000064

Caso clínico Nº GR/29/38-000064
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Publicado por alicia saiz diez el 11/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/29/38-000064

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 83 años Profesión: jubilada,antes ama de casa País: España

Motivo de consulta: Acude a enfermería ya que refiere mucho dolor en ambas rodillas, y acude para aplicar infrarrojos para aliviar el dolor. Mujer de 83 años usuaria de un centro de día con antecedentes clínicos de: HTA, arritmia, demencia, presbicia, hipoacusia en el oído izquierdo, hernia inguinal -umbilical, artrosis degenerativa de columna y artrosis degenerativa de cadera,hipotiroisdismo. Tiene un tratamiento farmacológico habitual de: Furosemida(0,5-0-0); Seroquel 100 mg (1-0-1);Trangorex 200 mg(1-0-0);zaldiar. (1-1-1);Arcoxia(0-1-0);Eutirox(0-1-0). No alergias conocidas.No fumadora. za

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: Buena ventilación sin problemas visibles .No sufre disnea. No es fumadora
3. Eliminación: incontinencia de orina de urgencia y de esfuerzo es portadora de compresa, sin embargo es indepediente a la hora de saber cuando acudir al aseo y puede realizarlo sola. continencia fecal
4. Movilidad / Postura: Suele pasar varias horas en la sala común del centro realizando actividades. Sin embargo colabora cuando realizan la gimnasia geriátrica diaria y realiza todos los ejercicios que la son posibles.
Dificultad para caminar debido a la artrosis y se ayuda de un anadador para caminar
5. Dormir / Descansar: Sueño y descanso adecuados. Toma medicación para dormir es capaz de dormir de un tirón toda la noche siempre y cuando tome la medicación.
6. Vestirse / Desvertirse: Su hijo refiere que su madre es capaz de vestirse sola . Escoge adecuadamente su ropa.
7. Temperatura corporal: Sabe identificar los cambios de temperatura y adaptarse correctamente. La ropa es adecuada.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Su hijo refiere que su madre no necesita ayuda para el aseo y que lo realiza sola. Piel íntegra, limpia e hidratada
9. Evitar peligros: Está consciente en espacio y persona.
Escala Norton:18/20
Barthel:60
Tromp:8/15.
No suele querer una de las pastillas prescritas a lal hora de comer ya que refiere ciertos efectos secundarios que no ocurren por su inviabilidad.
refiere baja autoestima relacionada con dolores y también por disminución de la deambulación.
10. Comunicación / Relaciones sociales: tiene una correcta comunicación verbal y no verbal .
Es capaz de expresar opiniones , necesidades y sentimientos de manera coherente , aunque tiene un nivel medio-bajo de comprensión.
Tiene hipoacusia en oído izquierdo y presbicia porque usa gafas.
Tiene falta de memoria a corto plazo.
11. Valores / Creencias: Acude a misa los días que se realiza en el centro .
Refiere estar muy contenta con su familia y no se muestra triste.
12. Autorrealización: Muy aficionada a la costura-
Antes salía con las amigas a tomar café, ahora no sale de casa.
Ve la televisión y tiene mucho apoyo familiar
13. Entretenimiento: Cuando está en el centro se mantiene ocupada realizando las actividades de terapia cognitiva en las que se muestra muy colaboradora.
14. Aprendizaje: Tiene baja memoria a corto plazo. No reconoce su medicación y tiene problemas al tomarla.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p ambulación inestable con el andador	1º día	1º día
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridas	1º día	1º día
00078 - Gestión ineficaz de la propia salud r/c percepción de beneficios y déficit cognitivo m/p fracaso al incluir su régimen de tratamiento en la vida diaria	1º día	1º día
00129 - deterioro generalizado del adulto m/p deterioro cognitivo, dificultad para concentrarse y dificultad para el razonamiento	1º día	1º día

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada Colocación de barreras para prevenir caídas

0208 - Movilidad

Movimiento articular Mantenimiento de la posición corporal Ambulación marcha

1623 - conducta de cumplimiento: Medicación prescrita

toma toda la medicación a los intervalos prescritos

1623 - cognición

memoria reciente memoria inmediata procesa la información habilidades de cálculos complejos

Intervenciones NIC

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

6490 - prevencion de caidas

identificar déficits cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas ayudar a la familia a identificar los peligros del hogar y a modificarlos mantener los dispositivos de ayuda en buen estado

2380 - manejo de la medicación

controlar el cumplimiento del régimen de medicación determinar los factores que puedan impedir al paciente tomar los fármacos tal como se han prescrito desarollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrito

4760 - Entrenamiento de la memoria

recordar experiencias pasadas con el paciente llevar a cabo técnicas de memoria adecuadas proporcionar entrenamiento de orientación como que el paciente practique información y fechas personales identificar y corregir con el paciente errores de orientación controlar cambios en la memoria dutrante el entrenamiento