Caso clínico Nº GR/29/38/1254-000327

Caso clínico Nº GR/29/38/1254-000327
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Publicado por SILVIA MARIA GRELA MOSQUERA el 02/07/2018

Enfermería Geriátrica

GR/29/38/1254-000327

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
FRACTURA PELVIS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 75 años Profesión: jubilada País: España

Motivo de consulta: Mujer de 75 años que ingresa en planta de traumatología tras operación por fractura de pelvis tipo c , tras caida en su domicilio . Diagnosticos: Alzheimer de 3 años de evolucion, diabetes mellitus tipo 2 , fibrilacion auricular y osteoporosis. Vive con su hija la cual es su cuidadora principal tras la muerte de su marido hace un año , usuaria de centro de dia.En tratamiento con sintrom 4mg (según pauta), metformina 875 mg (1-1-1) y rivastigmina 9,5 parches e ideos sobres 1 c/24h. No posee alergias conocidas.No hábitos toxicos.

1. Respiración: Sin alteraciones , Saturacion de oxigeno 98%.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta diabética.
3. Eliminación: Continente fecal, incontinencia ocasional de orina, utiliza compresa durante el día, es capaz de pedir ayuda para acudir al wc.
4. Movilidad / Postura: Inmovilizacion de la extremidad afecta durante 3 meses.durante el encamamiento, evitaremos las posibles alteraciones circulatorias y cutáneas con cambios posturales, mantendremos la movilidad articular y el tono de la musculatura mediante movilizaciones suaves y ejercicios de contracción muscular isométricos (sin que haya movimiento de la musculatura durante la contracción). Durante la fase de levantamiento sin apoyo, pondremos progresivamente al paciente sentado y después de pie, sin iniciar la marcha, y tromboprofilaxis con heparina sodica según pauta médica.
5. Dormir / Descansar: Precisa medicacion a las 22h por insomnio,desde el ingreso se encuentra mas nerviosa.
6. Vestirse / Desvertirse: Ayuda parcial o total , es capaz de vestir algunas prendas.
7. Temperatura corporal: Afebril .
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ayuda parcial o total. Realizamos cura diaria de herida quirúrgica .
9. Evitar peligros: Analgesia según pauta médica cada 8 h. en alguna ocasión ha precisado analgesia de rescate por dolor en zona intervenida, dado que se frotaba la zona afectada por el traumatismo y mostraba expresiones de dolor.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Durante el ingreso se encuentra acompañada de su hija , que es su cuidadora principal.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Durante la fase de encamamiento se encuentra mas nerviosa/ansiosa por no poder levantarse.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p intervencion quirúrgica.	1º semana	1º semana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p frotarse la zona afectada por el traumatismo.	1º semana	1º semana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad parcial o total por movilidad reducida tras fractura.	1º semana	1º semana
0095 - insomnio r/c ansiedad m/p incapacidad para dormir. m/p mayor nerviosismo/ansiedad tras ingreso.	1º semana	1º semana

Resultados NOC

0204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Tono muscular

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

Intervenciones NIC

0910 - Inmovilización

Mover la extremidad lesionada lo menos posible

3540 - Prevención de las úlceras por presión

Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden)

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal Ayudar o animar al paciente a que practique actividades de precalentamiento y relajamiento antes y después del protocolo de ejercicios

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario

Discusión del caso clínico

Tras valoracion en el servicio de urgencias , se diagnostica fractura de pelvis tipo c (lado izquierdo) , por lo que se realiza cirugia de dicha fractura y posterior traslado a planta de traumatología donde se administran por pauta médica antibioticos , tromboprofilaxis y ansilíticos( debido al nerviosismo que le produce e lingreso en planta y la perdida de movilidad )ademas de su tratamiento habitual.Durante su ingreso de dos semanas presenta mejoria del dolor y de la ansiedad , ademas se realizan cuidados de la herida quirúrgica , cerrada por primera intención. Se informa a la paciente y a su cuidadora principal de los cuidados de la fractura de pelvis , teniendo que mantener la zona afecta en descarga durante tres meses,durante ese periodo acudirán a rehabilitación con posterior control en traumatología .