Caso clínico Nº GR/29/38/1457-000322


Publicado por MELODY RAFAEL DE LA CRUZ SANCHEZ-CHIQUITO el 24/06/2018

Enfermería Geriátrica

GR/29/38/1457-000322

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • OSTEOPOROSIS

Sexo: Mujer Edad: 77 años Profesión: CARPINTERO País: España

Motivo de consulta: Mujer de 77 años que llama al centro de salud tras sufrir una caída casual en su domicilio, la cual la impide levantarse y la causa dolor a nivel del miembro inferior derecho. Antecedentes personales: HTA, osteoporosis, histerectomía realizada hace 10 años y ex-fumadora desde hace 30 años (10 cigarrilos/día). No alergias medicamentosas conocidas.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00094 - Riesgo de intolerancia a la actividad r/c deterioro del estado físico 1º semana
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores 1º semana
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores 1º semana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) 1º semana

Resultados NOC

1910 - Ambiente seguro del hogar

Provisión de iluminación interior Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

0200 - Ambular

Anda por la casa

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Marcha Ambulación

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Enseñar al paciente y/o a la familia el papel de la actividad física, social, espiritual y cognitiva en el mantenimiento de la funcionalidad y la salud

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

La paciente, a pesar de no ser diagnosticada de ninguna fractura tras la caída, refiere dolor agudo de intensidad media tras la contusión sufrida el cual provoca un deterioro en la ambulación y en la actividad física en general.
El dolor es paliado en gran medida con la analgesia pautada, por lo que facilita la realización del programa de ejercicios y el fomento de la actividad física en la paciente, lo cual la ayuda a recuperar su capacidad funcional previa a la caída.