Caso clínico Nº GR/29/38/44-000110

Caso clínico Nº GR/29/38/44-000110
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Publicado por LORENA MARTINEZ DIAZ el 25/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/29/38/44-000110

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 53 años Profesión: Pensionista. Trabajó en la construcción País: España

Motivo de consulta: Residente procedente de urgencias que tras caída casual en la calle, regresa con un familiar a la residencia, en el que se objetiva en el informe de urgencias, fractura en clavícula izquierda y en el troquiter humeral derecho. Además del tratamiento al alta, inmovilización (colocación de vendaje en 8 y sling en ESD), solicitar consulta con traumatología para control de evolución a los 10 días y administrar diclofenaco 50mg 1/8 horas en comprimido. AP: No Conocidas Alergias Medicamentosas. Ingresó en el 18/09/2011 para Tratamiento quirúrgico de Adenocarcinoma de Cólon Dcho.(Seguimiento según protocolo de colonoscópia).TEP bilateral secundario a Trombosis Venosa Profunda en EII. Medicación habitual Sintrom 4 mg.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Refiere que no puede hacer uso de los utensilios para comer ya que tiene dolor al movilizar ambos EESS.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Necesita ayuda para levantarse y sentarse. Se encuentra más cómodo si esta incorporado en la cama aunque se cansa de mantener siempre la misma posición. Se ve inseguro para caminar , bajar escaleras o subir. Presenta dolor en ambas EESS.
5. Dormir / Descansar: Comenta que se despierta muchas veces por la noche por lo tanto no tiene descanso eficaz
6. Vestirse / Desvertirse: Movildad limitada para las actividades de vestirse. Dependiente
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: No se le puede realizar higiene corporal en ducha mientras tenga el vendaje. Se le realizara aseo con ayuda por la movilidad limitada.
9. Evitar peligros: Refiere dolor en ambas extremidades con lo cual le causa alteración en las actividades de la vida diaria, en la movilidad, en las horas de sueño y descanso. Toma diclofenaco 50mg 1/8 horas. Quitamos alfombras u objetos de alrededor para evitar caídas. No sale de la residencia por miedo a caerse de nuevo
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Pasa el tiempo con los amigos echando una partida de cartas
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p informe verbal del paciente	1º semana
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p por informe verbal del paciente para vestirse y desvestirse	1º semana
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para obtener artículos de baño	1º semana
	00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para manejar los utensilios y llevar a la boca los alimentos	1º semana
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores
	00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p deterioro de la habilidad para caminar sobre superficies irregulares, subir escaleras o bajar	1º semana
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p limitación de la amplitud de movimientos	1º semana
	00091 - Deterioro de la movilidad en la cama relacionado con deterioro musculoesqueletico m/p deterioro de la habilidad para cambiar de posición sobre uno u otro costado	1º semana

Resultados NOC

1910 - Ambiente seguro del hogar

Reorganización del mobiliario para reducir riesgos

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene Come

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada Higiene personal alterada

0208 - Movilidad

Movimiento articular Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

Intervenciones NIC

0910 - Inmovilización

Mover la extremidad lesionada lo menos posible

2760 - Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo

Supervisar y/o ayudar en la transferencia y la deambulación Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado

6490 - Prevención de caídas

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo