Caso clínico Nº GR/29/38/44-000189


Publicado por ROCIO CECILIA GARCIA CONISLLA el 24/12/2014

Enfermería Geriátrica

GR/29/38/44-000189

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Sexo: Mujer Edad: 47 años Profesión: costurera País: España

Motivo de consulta: Mujer de 47 años, que acude a urgencias tras sufrir una caída en su domicilio, refiere que estaba arreglando la cortina sobre un banco y este resbalo, al caer a puesto la mano recibiendo todo el impacto. Refiere dolor en la muñeca, se observa edema e impotencia funcional. Antecedentes personales: no alergias conocidas, con diagnostico de hipotiroidismo hace 15 años con tratamiento controlado, no hábitos tóxicos.

  • 1. Respiración: sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones
  • 3. Eliminación: sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay sintomas relevantes como el dolor, parestesias y/o el hormigueo en extremidades.
  • 5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar si existe alteración de la integridad cutánea, así como induración, pigmentación anormal o alteración de la temperatura de la piel en la zona del traumatismo.
  • 9. Evitar peligros: Valorar el nivel de dolor referido, la presencia de diaforesis, las expresiones faciales de dolor y el hecho de frotarse la zona afectada por el traumatismo.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (traumatismo) m/p inflamación de la muñeca 30º minuto 30º minuto
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p verbalización del dolor 30º minuto 30º minuto

Resultados NOC

0208 - Movilidad

Movimiento articular

0407 - Perfusión tisular: periférica

Dolor localizado en extremidades

002102 - Nivel del dolor

Expresiones faciales de dolor Diaforesis Dolor referido

Intervenciones NIC

0910 - Inmovilización

Comprobar la circulación de la parte corporal afectada Mover la extremidad lesionada lo menos posible

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Tras administrar el analgésico pautado el dolor mejora notablemente. Preciso inmovilización, se le da educación sanitaria sobre la postura adecuada para favorecer el retorno venoso y los probables síntomas que indicarían anormalidad.