Caso clínico Nº GR/29/38/50-000201

Caso clínico Nº GR/29/38/50-000201
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Publicado por Marta Jara Royo el 31/12/2014

Enfermería Geriátrica

GR/29/38/50-000201

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ÚLCERAS VASCULARES

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 84 años Profesión: Ama de casa / actualmente pensionista País: España

Motivo de consulta: Residente en centro sociosanitario de atención a personas mayores desde hace 3 años, en el cual ingresó junto a su marido, actualmente fallecido (el pasado mes de junio).No tiene hijos, su único vínculo familiar es una sobrina con la que apenas ha mantenido relación hasta el empeoramiento de su estado de salud. Posee recursos económicos suficientes. Antecedentes personales: - No alergias conocidas - Vacuna antigripal en octubre de 2014 (última inmunización) - No hábitos tóxicos - Nuligesta / nulípara - HTA - Hipercolesterolemia - Doble lesión aórtica con estenosis ligera-moderada e insuficiencia ligera; insuficiencia mitral ligera. - Prótesis de cadera izquierda en abril de 2002 por coxoartrosis. - Incontinencia urinaria - Enfermedad circulatoria periférica - Úlceras vasculares crónicas en EE.II. - Dolor agudo Tratamiento farmacológico habitual: Adiro 100mg 1 cp cada 24h, esomeprazol 20mg 1cp. cada 24h, atorvastatina 20mg 1cp cada 24h, targin 20/10 (desayuno) 1 cp cada 24h, targin 40/20 1cp cada 24h (cena), oxycodona 5mg de rescate (noche). Antecedentes familiares: no conocidos.

1. Respiración: Eupneica. Auscultación pulmonar: normal.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta hiposódica y baja en grasas. Autónoma para comer, aunque necesita que se le preparen y coloquen a su alcance los alimentos y enseres.
3. Eliminación: Incontinencia urinaria. Continente para la eliminación fecal.
4. Movilidad / Postura: No es capaz de hacer bipedestación, caminar, ni subir o bajar escaleras, realiza todos los traslados en silla de ruedas(no de manera autónoma, si no movilizada por otra persona) y para las transferencias se utiliza una grúa. En sedestación mantiene la posición corporal correcta, en la cama apenas posee movilidad para hacer pequeñas rotaciones laterales.
5. Dormir / Descansar: Dependiente para preparar la vestimenta y vestirse para dormir. Sueño reparador en general, insomnio ocasional que atribuye a episodios de dolor.
6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente para vestirse y desvestirse; necesita ayuda para llevar a cabo otras actividades relacionadas con el acicalamiento
(perfumarse, peinarse, higiene de la boca etc).
7. Temperatura corporal: Tª 35,8°C.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dependiente para el aseo/baño.
Características de las úlceras:
- EID: Presenta dos lesiones (una en la zona del maleolo interno y otra sobre el maleolo externo) de aproximadamente 2x2cm de superficie, ambas abundantemente exudativas, lecho con tejido esfacelar y zonas de tejido de granulación, bordes irregulares, en algunos momentos piel perilesional con signos inflamatorios (se han administrado varios ciclos de antibioterapia endovenosa y por vía oral).
- EII: Presenta una lesión de aproximadamente 3x2 cm de superficie, en la región maleolar interna y una segunda herida de 1x1cm en el talón. Exudado abundante de componente seroso fundamentalmente. Lecho con tejido desvitalizado (úlcera maleolar), piel periulceral con abrasiones y maceración, mayor en la zona del talón.
9. Evitar peligros: Se aplica la escala EVA para la valoración del dolor:

- Durante las curas EVA 9
-Hasta 8 horas después de las curas EVA 7
-En estado basal EVA 1
- En las movilizaciones, transferencias etc. EVA 8

Verbaliza rechazo a las curas "ya vienes otra vez a curarme", "cuanto más me curas más me duele"; el dolor es uno de los principales factores influyentes en el déficit de movilidad. En ocasiones refiere dolor intenso por las noches, que remite con medicación de rescate. Durante algunas curas refiere dolor muy intenso, llegando al llanto en ocasiones.
Actualmente no presenta signos de infección en ninguna de las úlceras.
10. Comunicación / Relaciones sociales: En estos momentos la paciente se encuentra en un proceso de duelo debido a la reciente pérdida de su esposo, manifestando con cierta frecuencia signos/síntomas compatibles con cuadro depresivo (llanto sin motivo aparente, aislamiento social, ideas manifestadas verbalmente de deseo de morir, semblante triste, irritabilidad etc).
11. Valores / Creencias: Manifiesta ser practicante de la religión católica. Ve misa los domingos en televisión.
12. Autorrealización: Estado anímico tendente a la depresión, se autocompadece constantemente por su enfermedad y realiza manifestaciones verbales de tristeza y soledad.
13. Entretenimiento: Se niega a realizar actividades de terapia cognitiva y/o entretenimiento, ni grupales ni individuales. No ve la televisión ni escucha la radio. Su principal actividad en horas centrales del día es dormir.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para acceder al inodoro, manipular la ropa para la evacuación, sentarse y levantarse del inodoro, limpiarlo después de su uso.	1º semana	2º semana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para coger la ropa del armario, ponerse la ropa de la parte inferior del cuerpo y para calzarse, así como abrocharse botones o cremalleras si se encuentran en la espalda o cintura.	1º semana	2º semana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para lavarse la mitad inferior del cuerpo, preparar los útiles para el baño, entrar y salir del baño, secarse la mitad inferior del cuerpo.	1º semana	2º semana
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para preparar los alimentos y los útiles para comer.	1º semana	2º semana

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene Come

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales

Intervenciones NIC

1800 - Ayuda al autocuidado

Suplir en los autocuidados, en la parte en la que la paciente es incapaz de llevarlos a cabo, para poder completar las actividades (baño, uso del inodoro, vestirse y desvestirse). Proporcionar al paciente el acceso y los útiles para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse. Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

5400 - Potenciación de la autoestima

Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos Animar al paciente a identificar sus virtudes y reforzar su autoeficacia.

Discusión del caso clínico

En primer lugar, comentar que se han considerado problemas de colaboración (diagnósticos médicos) el proceso de duelo (y el cuadro depresivo a él asociado), las úlceras crónicas y el dolor agudo, y se están llevando a cabo intervenciones enfermeras en este sentido, derivadas del rol de colaboración (bajo preescripción médica).

Por otra parte, señalar que se ha insistido en el abordaje del autocuidado ya que el déficit de los mismo está influenciado, además de por el deterioro musculoesquelético (sobre el cual no se puede intervenir en gran medida), por otros factores actitudinales: disminución de la motivación y de la autoestima y déficit de conocimientos (importancia de mantener autonomía en la medida de lo posible), factores los cuáles si se han trabajado, de manera directa y de manera indirecta, llevando a cabo las propias actividades de autocuidados ella misma, retroalimentando así su autoeficacia.