Caso clínico Nº GR/29/39/48-000073


Publicado por LAURA OCÓN SÁENZ el 16/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/29/39/48-000073

  • DOLOR AGUDO
  • HERIDAS
  • SEDENTARISMO

Sexo: Mujer Edad: 65 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente con DM tipo I que presenta una celulitis en EII tras una herida producida por una caída. No alergias conocidas DM tipo I, diagnosticada a los 20 años.En tratamiento con Lantus y correcciones con novorapid. No fuma, no consume alcohol, sedentaria y sobrepeso. Vacunación correcta, vacuana de tétanos hace 3 años.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Pesa 70 Kg. y mide 1.65 m.
  • 3. Eliminación: No presenta estreñimiento
  • 4. Movilidad / Postura: Su hija le ayuda en las actividades de la vida diaria, perfusión tisular esta levemente afectada por la inflamación se aconseja mantener la pierna elevada y caminar con ayuda.La tensión arterial es adecuada.
  • 5. Dormir / Descansar: Se le enseña a adoptar posturas correctas para minimizar el dolor y se le han prescrito analgésicos.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Control de la temperatura corporal por si presentara fiebre.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida localizada en zona tibial izquierda , de 2 cm de largo por 1.5 cm de ancho, con bordes irregulares, rojos e inflamados, el lecho de la herida presenta tejido de granulación con secreción serosa.
  • 9. Evitar peligros: La paciente refiere dolor intenso que le dificulta la deambulación y la bipedestación.
    Presenta celulitis causada por la herida.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sale a pasear 1 o 2 veces a la semana, alrederdor de media hora, refiere que no camina más a menudo porque le duelen las piernas.
    Le gusta hacer manualidades.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p Herida por traumatismo
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p herida y celulitis 1º día
0028 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c estilo de vida sedentario m/p sedentarismo y celulitis
00092 - Intolerancia a la actividad r/c estilo de vida sedentario m/p dolor
00168 - Estilo de vida sedentario r/c conocimientos deficientes sobre los beneficios del ejercicio físico para la salud, falta de motivación, falta de recursos y/o entre otros factores

Resultados NOC

1006 - Peso: masa corporal

Peso

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Contusión cutánea circundante

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

0407 - Perfusión tisular: periférica

Dolor localizado en extremidades

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

1260 - Manejo del peso

Tratar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso

5612 - Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito

Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito

2390 - Prescribir medicación

Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede