Caso clínico Nº GR/29/48-000112


Publicado por LAURA PARDO FERNANDEZ el 24/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/29/48-000112

  • DOLOR AGUDO
  • HERIDAS

Sexo: Hombre Edad: 32 años Profesión: Herrador País: España

Motivo de consulta: Varón de 32 años que acude al servicio de urgencias de atención primaria por herida cortante en mano izquierda durante la jornada laboral. Refiere dolor intenso e impotencia funcional. Antecedentes personales: no alergias medicamentosas, no enfermedades crónicas, no antecedentes médico-quirúrgicos de interés. No tratamiento medicamentoso.

  • 1. Respiración: Vía aérea permeable. Frecuencia respiratoria 18 resp/min. Saturación O2 = 98% TA 94/67
  • 2. Alimentación / Hidratación: Última comida en el desayuno, hace 4 horas.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada en mano izquierda por lesión cortante. Dolor a la movilización.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones. Duerme una media de 8 horas diarias.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones. A febril.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida cortante en región palmar de mano izquierda. Abundante sangrado tras el corte. Lesión de dimensiones 2cm de longitud por 1 centímetro de profundidad. Bordes limpios y regulares. No signos iniciales de infección. Dolor a la exploración y el movimiento.
  • 9. Evitar peligros: Refiere dolor que se intensifica con los movimientos. Escala EVA 9.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p Corte en región palmar manó izquierda 1º día 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p Conducta expresiva 1º día 1º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

3260 - Sutura

Fijar la línea de sutura con nudos ajustados Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario

Una vez realizados los cuidados enfermeros con el fin de conseguir los Objetivos de cada diagnóstico enfermero, el paciente presenta menor dolor y manifiesta conocer los cuidados que debe aplicar en la herida. En la primera valoración antes de dar el alta en el servicio de urgencias no se han conseguido la puntuación Diana en todos los objetivos, pero mejora satisfactoriamente. Será ahora su enfermera de atención primaria quien realizara una segunda valoración y controlara y seguirá la evolución de la lesión.