Caso clínico Nº GR/29/49/1249-000181


Publicado por Purificación Bellido Ramón el 27/12/2014

Enfermería Geriátrica

GR/29/49/1249-000181

  • DOLOR AGUDO
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN
  • FRACTURA FEMUR

Sexo: Mujer Edad: 79 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer con antecedentes de HTA y FA -anticoagulada- que ingresa en el área de estancias temporales de la residencia tras intervención quirúrgica de PTC izquierda por fractura subcapital de fémur izquierdo tras caída fortuita. Presenta dolor agudo en zona de intervención quirúrgica, con enrojecimiento alrededor. No ha tolerado amoxicilina-clavulánico -naúseas diarrea- en el hospital e ingresa sin tratamiento antibiótico. Presenta UPP en talón derecho, fase IV, con medidas máximas de 7 cm x 4cm. No tolera iniciar con la deambulación prescrita en el hospital por dolor en el talón. No RAMC, no hábitos tóxicos. En tratamiento con enalapril+hidroclorotiazida, furosemida, omeprazol, y sintrom. En este momento, está en reinicio de sintrom (sintrom + heparina de bajo peso molecular). Tiene dos hijos, que nos confirman que ha empezado con cierto deterioro cognitivo. Sin más antecedentes de interes.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Presenta importante disminución del tono muscular en EEII tras la inmovilización. Refiere apatía y cansancio tras la larga hospitalización y ver que no mejora lo suficiente como para caminar. Presenta dolor en talón derecho, incluso en reposo. El dolor en cadera izquierda aumenta en las movilizaciones.
  • 5. Dormir / Descansar: El dolor y la preocupación no le dejan dormir con normalidad.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda completa para vestirse.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: La paciente precisa ayuda completa para el aseo.
    Presenta alteración de la integridad cutánea por UPP en talón derecho. Presenta induración y alteración de la temperatura en la zona de la intervención quirúrgica.
  • 9. Evitar peligros: La paciente refiere un dolor que oscila entre 3 y 6 en la cadera izquierda, y entre 7 y 10 en talón derecho. Las expresiones faciales de dolor son continuas, e intenta frotar la zona de la intervención quirúrgica, que tiene apósito oclusivo, para aliviarse.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: La paciente muestra signos de tristeza y depresión por la situación que impotencia que vive, y porque observa que no mejora como le explicaron.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: No está adaptada a la disminución de la movilidad que presenta, pero no es reticente a dejarse cuidar.
  • 13. Entretenimiento: Recibe visitas de su familiares diariamente.
  • 14. Aprendizaje: Es colaboradora en todo lo que se le propone como facilitador: cuida su nutrición, y colabora en las movilizaciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p incisión quirúrgica reciente 1º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p úlcera por presión en talón derecho 1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p enrojecimiento en la zona quirúrgica 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p reciente incisión quirúrgica y UPP 1º día
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p apatía 1º día
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p inmovilización de EEII 1º día
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p inmovilización de EEII 1º día

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel Temperatura de la piel Induración

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Necrosis Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Aplicar ungüentos, si procede Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

La recuperación de la función de deambulación tras la IQ se vio comprometida por la aparición hospitalaria de la UPP, y el dolor correspondiente. Hubo retraso en el trabajo rehabilitador y, por lo tanto, de la recuperación de la autonomía.