Caso clínico Nº GR/29/50/67-000063


Publicado por MARIA LARA BIELSA ANTUNEZ el 04/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/29/50/67-000063

  • DOLOR AGUDO
  • DEMENCIA
  • ÚLCERAS VASCULARES

Sexo: Mujer Edad: 82 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Acude a la consulta por úlcera varicosa en MII por traumatismo en domicilio. Entre sus AP cabe destacar: Alzheimer en estadío avanzado, HTA en tratamiento con enalapril 5 c/24h, DM tipo I en tratamiento con metformina 850 c/24h, ACxFA en tratamiento con adiro100 c/24h, no alergias conocidas. Sin antecedentes familiares de relevancia.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones. Eupneica.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Buena alimentación e hidratación. No presenta disfagia. Precisa ayuda de terceras personas para una correcta alimentación.
  • 3. Eliminación: Continente doble. No precisa absobentes.
  • 4. Movilidad / Postura: Buena movilidad física, utiliza la ayuda técnica de bastón para la deambulación.
  • 5. Dormir / Descansar: Refiere dormir poco por el dolor causado por la herida en MII
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda de terceras personas debido a su Alzheimer
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta úlcera vascular en MII de aproximadamente 3cmx3cm con tejido esfacelar y bordes inflamados y enrojecidos. Con exudado maloliente.
  • 9. Evitar peligros: Refiere dolor agudo durante la cura. Herida con signos de infección e inflamación. Domicilio con barras arquitectónicas, no adaptado a sus circunstancias.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Consciente aunque se muestra desorientada en espacio, tiempo y lugar debido a su demencia.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: No identifica a seres queridos, se encuentra en un estadío avanzado de Alzheimer.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00129 - Confusión crónica r/c enfermedad de Alzheimer m/p Desorientación espacio, lugar y tiempo 1º mes
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p Úlcera vascular 1º mes
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Úlcera vascular 1º mes

Resultados NOC

0912 - Estado neurológico: consciencia

Obedece órdenes

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Necrosis Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

4820 - Orientación de la realidad

Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción

6460 - Manejo de la demencia

Identificar y retirar los peligros potenciales del ambiente del paciente Incluir a los miembros de la familia en la planificación, provisión y evaluación de cuidados, en el grado deseado

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Dado el estadío avanzado del Alzheimer, el paciente no es consciente de la realidad que le rodea, siendo su cuidador principal (hija) quien realiza sus principales cuidados. Es por esto que se deberá instruir a su cuidador con las principales medidas higiénico- dietéticas para contribuir a la correcta cicatrización de la úlcera que presenta. Sus antecedentes de Alzheimer y diabetes agravan la resolución del cuadro.