Caso clínico Nº GR/31/38-000319

Caso clínico Nº GR/31/38-000319
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Publicado por Celia Martín Corral el 21/06/2018

Enfermería Geriátrica

GR/31/38-000319

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
MAREO Y/O VÉRTIGO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 85 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Diagnosticado de DM tipo 2, HTA, vértigos, HBP (hiperplasia benigna de próstata), inestabilidad de la marcha de origen multifactorial, ERC agudizada y dolor articular. Desde hace 8 años ha sufrido numerosos vértigos que son el motivo que hace que se plantee institucionalización por riesgo de caídas. Ex fumador desde hace 8 años de 2 paquetes diarios. No bebe a excepción de alguna cerveza o vino muy de vez en cuando. No presenta alergias a fármacos , ni alimentos. Se vacuna anualmente de la gripe .

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Marcha inestable, arrastra pie derecho. Postura correcta y bien erguida.
Hogar no preparado , por lo que decide acudir a centro residencial.
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: . Realiza ejercicio todos los días, saliendo a andar . En estos momentos está jubilado y en su tiempo libre le gustar dar paseos, jugar a las cartas y al dominó.
Se desplaza ayudado por un bastón. El paciente se encarga de sus cuidados básicos y tiene plena capacidad para realizar las ABVD.
Marcha inestable, arrastra pie derecho. Postura correcta y bien erguida.
Grado de movilidad en articulaciones: completa en el hemicuerpo izquierdo, con una pequeña rigidez en la articulación de la pierna derecha como consecuencias del dolor osteoarticular.
Fuerza conservada en miembros tanto izquierdos como derecho, con una ligera dificultad en el miembro inferior derecho.
• T.A.: 130/70 mmHg
• Pulso: 80 lat/min. Rítmico y lleno.
• Respiraciones: 15 resp./min. Rítmicas y eupneicas.
Apariencia general cuidada y enérgica.
Escala Tinetti: suma 9. Riesgo alto de caídas.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Verbaliza que siente dolor y molestias normalmente en su pierna derecha pero que sabe que toma pastillas para eso. En el momento de la valoración no presenta dolor debido a que le está haciendo efecto la medicación. Si se presenta de forma más brusca lo contrarresta además con la toma de Nolotil.
Valoración en episodios de dolor intenso según escala EVA de 0 a 10, lo clasificaría como 5 “Me duele pero ya me he acostumbrado a ello” , en ocasiones si le provoca cierta irritabilidad.
Ve algo propio de su edad el hecho de tener "ciertos problemas" para caminar.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Se describe como una persona agradable, cariñoso, abierto al público y se siente a gusto consigo mismo ya que se considera una persona apreciada y orgullosa de sus logros.
Su enfermedad le ha originado un cambio hacia sí mismo, porque no puede realizar las cosas que antes hacía (“ya no puedo partir leña para hacer pico”) y en cuanto a su movilidad ha notado limitaciones pero sabe que puede desempeñarse de forma independiente. En cuanto a los sentimientos que le despierta su situación, argumenta que echa de menos su pueblo, sus animales y que eso le hace estar triste y decaído en algunas ocasiones.
No siente miedo, pero en cambio sí le produce cierta desesperanza, ansiedad o estrés ver como su vida ha cambiado, tanto es así que sabe que “le queda poco tiempo de vida, y tras esta decisión no habrá retorno”. Es totalmente capaz de controlar sus cosas y argumenta que a pesar de todo siempre hay gente peor que él.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p Utiliza los dispositivos de ayuda correctamente	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Movimiento articular Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar) Utilizar dispositivos de protección (restricción física, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar el progreso hacia la meta fijada Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado Colaborar con otros miembros del equipo de cuidados sanitarios para minimizar los efectos secundarios de los medicamentos que contribuyen a la posibilidad de caídas (hipotensión ortostática y andar inestable) Ayudar a la deambulación de la persona inestable

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes