Caso clínico Nº GR/38-000240

Caso clínico Nº GR/38-000240
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Publicado por MAITE ENBEITA CUBERO el 30/03/2015

Enfermería Geriátrica

GR/38-000240

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 83 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Mujer de 83 años que ingresa en centro socio sanitario para rehabilitación. Es dada de alta por el servicio de traumatología del hospital tras ser intervenida quirúrgicamente de fractura de cadera izquierda y realiza artroplastia total. No alergias conocidas. No hábitos tóxicos. Antecedesntes médicos: hipertensión arterial, insomnio, Diabetes Mellitus tipo II no insulinodependiente. Tratamiento habitual: enalapril 20mg 1/2- 0 -1/2; lormetazepam 2mg 0-0-1;metformina 850mg 0-1-0, metamizol 575mg 1-1-1; clexane 40mg 1-0-0.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta diabética e hiposódica.
3. Eliminación: Sin alteraciones, continente vesical y fecal.
4. Movilidad / Postura: Reposo relativo. Comienza a realizar trayectos cortos con andador bajo supervisión, manteniendo trayectos largos en silla.
5. Dormir / Descansar: Siesta de 30 minutos en cama por recomendación de fisioterapeuta. Por la noche precisa tratamiento para dormir.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda para poner/quitar pantalones y calzado.
7. Temperatura corporal: Afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda para el aseo, independiente para peinarse,lavarse la cara etc. Herida quirúrgica buen aspecto, sin signos de infección. Pendiente retirar grapas.
9. Evitar peligros: Refiere dolor al movilizar la pierna, controlado con tratamiento analgésico.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Consciente de su estado . Confía en recuperarse pronto y volver a su rutina diaria.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p Incapaz de bañarse sola,entrar y salir del baño.	1º semana
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p movilidad reducida.	1º semana
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p movilidad reducida	1º semana
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos,químicos,físicos y/o psicológicos) m/p movilidad reducida	1º semana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Ambulación

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Tras varias semanas la paciente se mantiene participativa en los ejercicios de rehabilitación y se aprecia buena evolución en la deambulación.No ha sufrido caída alguna. Continúa con tratamiento analgésico y la herida quirúrgica se encuentra en fase de cicatrización.