Caso clínico Nº GR/38/49/55-000185

Caso clínico Nº GR/38/49/55-000185
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Publicado por Maria Joao Granha Marques el 18/12/2014

Enfermería Geriátrica

GR/38/49/55-000185

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ÚLCERAS POR PRESIÓN
PACIENTE ANTICOAGULADO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 75 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Varón de 75A que acaba de recibir el alta Hospitalaria después de 20 días ingresado. Vive con su esposa que es la cuidadora principal (tiene 71 años) y con un hijo que trabaja durante el día. Antecedentes personales de HTA, DM insulino dependiente, EPOC con oxigenoterapia en domicilio y episodios frecuentes de infección respiratoria. Ingresa en hospital para intervención programada de prótesis aortica colocación de válvula por insuficiencia aortica severa. Postoperatorio complicado permaneciendo 10 días intubado y 15 días de instancia en UCI. Durante su instancia se muestra desorientado, perdida de situación temporo-espacial, situación que no ha recuperado totalmente, esta confuso y con tendencia al sueño. Se muestra apático y poco colaborador, responde a estímulos con desgana. Perdida de peso importante por ayuno prolongado. Precisa de ayuda para las actividades básicas de vida diaria. Tratamiento habitual con antihipertensivos orales, insulina, diuréticos, broncodilatadores y anticoagulado con Sintrom (SPL) desde la colocación de la válvula aortica. Afebril; TA: 140/80mmHg Herida quirúrgica cerrada. Perdida de la integridad cutánea en zona occipital.

1. Respiración: Necesidad de oxigenoterapia domiciliaria
2. Alimentación / Hidratación: Inapetente, dificultad para la masticación porque precisa de prótesis dental que en estos momentos esta desajustada.
Solo come mitad de la comida que se le ofrece, mostrando rechazo.
Ingesta de líquidos escasa.
3. Eliminación: Incontinencia vesical ocasional, relacionada con el estado confusional; portador de pañal.
Continencia fecal, últimamente estreñimiento con deposiciones duras cada 2 o 3 días.
4. Movilidad / Postura: Perdida de fuerza en EEII, permanece casi todo el día en la cama, la familia le levanta al sillón, apenas de mantiene de pie.
5. Dormir / Descansar: Duerme bien.
6. Vestirse / Desvertirse: Suplencia total.
7. Temperatura corporal: Afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ayuda total en el aseo (baño/higiene)
UPP estadio III en zona occipital, 4x2 cm , presencia de tejido desvitalizado y de granulacion.
9. Evitar peligros: sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00043 - Protección ineficaz r/c perfiles hematológicos anormales (coagulación) y medicamentos (anticoagulantes)	1º día	2º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p upp III en zona occipital	1º día	2º día
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p rechazo a la dieta ofrecida	1º día	2º día
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad	1º día	2º día

Resultados NOC

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Come

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Necrosis Granulación

Intervenciones NIC

4010 - Precauciones con hemorragias

Realizar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), fibrinógeno, degradación de fibrina/productos de separación y recuento de plaquetas, si procede

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones