Caso clínico Nº GR/38/49/67-000095


Publicado por TAMARA GUTIERREZ SOMAZA el 24/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/38/49/67-000095

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • DEMENCIA
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Mujer Edad: 92 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: La paciente fue diagnosticada de Alzheimer hace 7 años. Su familia acude al centro de salud para valorar el deterioro del estado general que ha sufrido en los úlimos meses y la aparición de UPP. -Atecedentes personales: HTA, fibrilación auricular, Fx codo derecho (2005), Fx cadera izquierda (2009), enfermedad de Alzheimer diagnosticada hace 7años, tumoración cutánea en párpado superior derecho. Se ofrece radioterapia, pero su familia se niega. No alergias conocidas. No hábitos tóxicos. Tratamiento actual: omeprazol 20mg (1-0-0), zaldiar37.5/325mg (1-1-1), lormetazepam 1mg (0-0-1), ameride (1-0-0) y adiro (0-1-0). Antecedentes gineco-obstétrico: tres embarazos. Inmunizaciones: calendario vacunal completo. Vacunal antigripal anual. Antecedentes familiares: irrelevantes.

  • 1. Respiración: Se toman medidas antidisfagia para evitar broncoaspiración: cama incorporada durante la amimentación y media hora después de ella, líquidos con espesantes, dieta turmix.
    FR: 15rpm, eupneica. SatO2 97%. FC: 72ppm. TA: 125/75mmHg.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Incapacidad para alimentarse por sí sola. Precisa ayuda para comer y para beber. Portadora de prótesis parcial superior.
  • 3. Eliminación: Presenta incontinencia mixta (fecal y urinaria). Portadora de absorbentes durante el día y la noche.
  • 4. Movilidad / Postura: Incapacidad para deambular debido a la enfermedad de Alzheimer. Realiza vida cama-sillón. Precisa cambios posturales c/2h y SEMP.
  • 5. Dormir / Descansar: Precisa de ayuda farmacológica: lormetazepam 1mg. Sueño reparador y continuo nocturno.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Totalmente de pendiente.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Totalmente de pendiente para la higiene.
    Presenta una UPP grado III en zona del isquion derecho. Dimensiones 4x3cm, presenta esfacelos en la parte central de la UPP y tejido de granulación en el borde. Exudado moderado. Piel perilesional intacta. Hasta ahora se le venían realizando curas con aquacel Ag y mepilex border c/48h.
    Tumoración párpado curado c/24h con bactroban.
  • 9. Evitar peligros: Precisa analgesia (zaldiar) al referir dolor, sobre todo durante las curas locales de UPP y tumoración en párpado. No presenta infección.
    Para evitar el riesgo de caídas de la cama, se utilizan barreras de protección.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Consciente y desorientada en tiempo y espacio, no en persona. Obedece algunas órdenes verbales. Comunicación verbal escasa.
  • 11. Valores / Creencias: No existe conflicto de intereses.
  • 12. Autorrealización: No valorable debido a la enfermedad de Alzheimer.
  • 13. Entretenimiento: No valorable.
  • 14. Aprendizaje: Desorientada en tiempo y espacio, no en persona.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00129 - Confusión crónica r/c enfermedad de Alzheimer m/p desorientación en tiempo y espacio. 1º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p UPP grado III en zona del isquion derecho. 1º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p vida cama/sillón. 1º día

Resultados NOC

0901 - Orientación cognitiva

Se autoidentifica

0208 - Movilidad

Movimiento articular

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

6460 - Manejo de la demencia

Observar cuidadosamente si hay causas que aumenten una confusión que pueda ser aguda y reversible Incluir a los miembros de la familia en la planificación, provisión y evaluación de cuidados, en el grado deseado

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones

Debido al deterioro progresivo de la paciente, la familia decide ingresarla en un centro sociosanitario. A pesar de ello, siguen siendo participes de los cuidados de la paciente. Acuden todos los días a verla, están integrados en la alimentación y en los ejercicios pasivos realizados a la paciente.