Caso clínico Nº GR/39/49/63-000150


Publicado por Lorena GONZALEZ RUIZ el 19/04/2014

Enfermería Geriátrica

GR/39/49/63-000150

  • DEPRESIÓN
  • SEDENTARISMO
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Mujer Edad: 78 años Profesión: jubilada País: España

Motivo de consulta: Es acompañada por su hija, presenta una úlcera de grado II, en el talón del pie derecho con una evolución de 2 semanas de duración. No presenta golpe ni signos de caídas previas. Vive sola es válida para las AVD y su hija la visita 2 veces a la semana. Según nos cuenta su hija hasta ayer no se había percatado de la lesión en el talón. La paciente nos comenta que hace 2 semanas aproximadamente que se notó dolor en el talón pero que no le dio importancia que se notó como una "ampolla" y refiere aplicarse desde entonces una crema hidratante de toda la vida... Su hija me comenta que hace 5 años que su madre se quedó viuda y que desde entonces no le apetece salir a la calle ni distraerse con nada y que desde hace unos meses la nota triste y pensativa. Antecedentes personales: HTA controlada con medicación.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Sedentaria de alto grado debido a una depresión que parece estar sufriendo desde que enviudo hace 5 años, lo que le impide salir de casa, relacionarse...es consciente, está orientada y colaboradora, movilidad física buena. Refiere dolor, por eso dice que desde que le salió la "ampolla", aún anda menos e intenta no apoyarla. Me explica que suele sentarse en el sillón del salón a ver la tele toda la tarde y a veces hasta altas horas de la noche que se despierta y se cambia a la cama. Suele tener las piernas en alto en un taburete de madera en el que apoya los talones, nos describe que es antiguo y que casi no tiene cojín de apoyo por lo que deduzco que de ahí viene la úlcera por presión.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Con respecto a la nutrición e hidratación no es buena, ya que confirma ingerir poca cantidad de líquidos y siente poca necesidad de comer, confiesa "comer por comer sin apetito".
    IMC 23%.
    Úlcera por presión de grado II en el talón pie derecho, necrosada por un lateral, no infectada, no exuda, piel periulceral macerada.
  • 3. Eliminación: sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: independiente para las AVD, buena perfusión tisular, sin antecedentes cardiacos, TA controlada. Poca actividad física no por limitación de la movilidad física, comenta pasar toda la tarde sentada en el sillón de casa hasta que se prepara algo de cenar y vuelve al sillón hasta que se queda dormida, entonces pasa a la habitación donde duerme.
  • 5. Reposo / Sueño: Duerme poco durante la noche, aunque se mantiene en la cama, descansando.
    Durante el día duerme siesta y a veces se queda dormida antes de la cena en el sillón del salón.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: sin alteraciones
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: se encuentra desanimada y no se valora, se ve mayor y se siente que ya no sirve para nada, a pesar de que es válida para sus AVD.
  • 8. Rol / Relaciones: Suele ser visitadas por sus vecinas y su hija aunque no suele salir a relacionarse ni a realizar ningún tipo de actividad que la distraiga.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: se encuentra triste desanimada desde que murió su marido, se encuentra sola a pesar de que está acompañada por su hija y algunas amigas que la visitan.
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00119 - Baja autoestima crónica r/c trastornos psiquiátricos m/p depresión 1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p ulcera por presion 1º día
00168 - Estilo de vida sedentario r/c conocimientos deficientes sobre los beneficios del ejercicio físico para la salud, falta de motivación, falta de recursos y/o entre otros factores m/p ulcera de presión 1º día

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

Tristeza Baja autoestima

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Necrosis Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones

Con respecto a la lesión, tras valorar ulcera, comenzamos tratamiento retirando tejido necrótico y esfacelar con un hidrogel + colagenasa y tratamos la piel periulceral evitando que se siga macerando. Por ultimo se pone talonera y se educa sobre la importancia de una buena alimentación. Se sigue el tratamiento en varias semanas hasta su total recuperación.
Con respecto a su estado de animo que le llevaba a aislarse y al sedentarismo, es tratada por su MAP con antidepresivos.