Caso clínico Nº GR/48-000113


Publicado por Andrea Diaz Porres el 25/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/48-000113

  • HERIDAS

Sexo: Hombre Edad: 73 años Profesión: Profesor jubilado. País: España

Motivo de consulta: Ha requerido Atención Domiciliaria durante una semana y media. Tras ser intervenido quirúrgicamente, le han colocado una prótesis total de rodilla izquierda debido a la Artritis que tenía y que le impedía desempeñar las actividades básicas para la vida diaria. Fue intervenido en el Hospital de Santa Clotilde y su estancia hospitalaria duró desde el 11 de hasta el 14 de Marzo pero Federico tras su alta no podía desplazarse hasta su Centro de Salud para seguir con sus cuidados y curas derivadas de la IQ, porque su vivienda está alejada y tiene escaleras a la entrada que le dificultan el poder salir de casa, además su mujer no sabe conducir y no hay transporte urbano cerca de su domicilio como para poder acudir a su consulta de Enfermería. Entre sus antecedentes clínicos más importantes y recientes están: su Diabetes tipo 2 que es en tratada con Metformina 850mg (1 durante las comidas), el insomnio crónico que padece que es tratado con Zolpiden 10 mg (1 después de cenar) y la presbicia. Además fue intervenido en Enero de este mismo año de un adenoma de próstata.

  • 1. Respiración: Es exfumador (de una cajetilla y media diaria) desde Abril del 2006, llevaba fumando más de 30 años. Consiguió dejar este hábito tóxico progresivamente y con sucesivas intervenciones de Enfermería realizadas en su Centro de Salud, también acudió a grupos de autoayuda.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Federico pesa 76 kg y mide 1,77cm, normopeso.
    Hace 5 comidas diarias (y en ocasiones una recena).
    Le gusta mucho el chocolate y abusa de los dulces entre horas, a penas come frutas y verduras. Bebe menos de 1 litro de agua diarios y no bebe alcohol . El ultimo dato de glucemia capilar es de 125 mg/ dl.
  • 3. Eliminación: Tras ser intervenido de un adenoma de próstata en este mismo año, manifiesta que sus hábitos urinarios han cambiado. Ahora acude menos veces al baño (entre 4 y 5 veces diarias). Sus hábitos intestinales tras su estancia hospitalaria han cambiado, manifiesta una excesiva preocupación ya que hace deposición 1 vez cada 4 ó 5 días.
  • 4. Movilidad / Postura: Tras el último examen físico su frecuencia cardíaca es de 64 latidos/min, su tensión arterial es de 145 / 80 mmHg.
    Antes de la operación paseaba con su mujer una hora y media al día mientras aprovechaban para hacer la compra. La movilidad reducida derivada de la intervención quirúrgica le está creando limitaciones en relación a las actividades de la vida diaria, pero hasta el momento no fuera de lo normal ya que forma parte del estado postoperatorio de la intervención de prótesis total de rodilla.
    Ha estado pasando estos días viendo la televisión y con la pierna izquierda elevada. Federico manifiesta sus ganas por retomar su rutina.
  • 5. Dormir / Descansar: Federico nos cuenta que a pesar del tratamiento farmacológico para conciliar el sueño y de tomarse un vaso de leche antes de dormir, se despierta varias veces durante la noche y que por las mañanas tiene sensación de agotamiento físico y mental, percepción de no descanso. En ocasiones tiene cefaleas que las atribuye a esto ya que comenta que duerme menos de 4 horas seguidas.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Su temperatura habitual (axilar) es de 36ºC.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
  • 9. Evitar peligros: Federico está consciente y orientado en persona, espacio y tiempo. Tiene presbicia por lo que usa gafas.
    Sigue las medidas de salud habituales de vacunación (su última vacuna fue la de la gripe), revisiones, prevención de enfermedades (recientemente ha participado en el programa de detección precoz de cáncer de colon).
    También Federico nos comenta que desconoce los ejercicios de rehabilitación que tiene que realizar para recuperar la movilidad completa de la rodilla, dice que el médico se los explicó muy deprisa y que él estaba tan nervioso que no se enteró y le dio vergüenza preguntar.
    No conoce las medidas básicas de prevención de accidentes, su entorno no es seguro, aunque su casa está bien iluminada, no han retirado las alfombras de la casa y en ocasiones Federico ha tropezado con las muletas; también dice que tiene miedo a resbalarse en el baño.
    No cumple bien el plan terapéutico derivado de su intervención quirúrgica, artroplastia de rodilla izquierda, ya que en ocasiones se automedica, “ qué sabrá el doctor lo que a mí me duele la rodilla”, nos comenta ; Federico tenía pautado como terapia analgésica Paracetamol 1g (durante las tres comidas principales) y Tramadol como analgésico de rescate. Federico manifiesta saber y conocer las indicaciones terapéuticas pero aún así nos manifiesta desconfianza hacia el tratamiento y es así por lo que tomaba Tramadol habitualmente en vez de Paracetamol, a la semana del tratamiento analgésico el Tramadol le resultaba insuficiente para aliviar su dolor.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Queda con sus amigos en el bar para jugar al mus. Manifiesta ocupar su tiempo libre de manera satisfactoria.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00126 - Conocimientos deficientes r/c ejercicios de rehabilitación a realizar para la recuperación de la m m/p la inadecuación de su realización. 1º día 1º día
00078 - Gestión ineficaz de la propia salud r/c la desconfianza hacia el tratamiento farmacológico m/p no haber llevado a cabo las acciones necesarias para incluir adecuadamente el tto en los habitos diarios. 1º día 1º día
00011 - Estreñimiento r/c abuso de opiáceos. m/p alteración del patrón de eliminación. 1º día 1º día
00155 - Riesgo de caídas. 1º día 1º día

Resultados NOC

1811 - Conocimiento: Actividad Prescrita.

Actividad prescrita Efectos esperados de la actividad preescrita.

0307 - Autocuidados: medicacion no parenteral.

Identifica la medicación. Utiliza la medicación según prescripción.

1621 - Conducta de adhesión: dieta saludable.

Come las raciones de fruta recomendadas cada día. Come las raciones de verdura recomendadas cada día. Come más productos de cereales integrales que de cereales refinados.

1909 - Conducta de prevencion de caídas.

Utiliza dispositivos de ayuda correctamente. Quita las alfombras. Pide ayuda.

Intervenciones NIC

5612 - Enseñanza: Ejercicio prescrito

Evaluar el nivel actual del paciente y el conocimiento del ejercicio prescrito. Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito. Enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito. Enseñar al paciente a llevar un diario de ejercicios, si resulta posible.

5616 - Enseñanza: Medicamentos prescritos.

Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos, según corresponda.Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento. Explicar cómo los profesionales sanitarios eligen la medicación más adecuada. Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada medicamento.Revisar el conocimiento que el paciente tiene cada medicación. Reconocer el conocimiento del paciente sobre las medicaciones. Evaluar

5395 - Mejora de la autoconfianza.

Identificar los obstáculos al cambio de conducta. Proporcionar información sobre la conducta deseada. Ayudar al individuo a comprometerse con un plan de acción para cambiar la conducta. Reforzar la confianza al hacer cambios de conducta y emprender la acción. Proporcionar un entorno de ayuda para aprender los conocimientos y habilidades necesarios para llevar a cabo la conducta.

5246 - Asesoramiento nutricional.

Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente. Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar. Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro grupos alimenticios básicos, así como la percepción de la modificación necesaria de la dieta. Evaluar el progreso de las metas de modificación dietética a intervalos regulares.

6486 - Manejo ambiental : seguridad.

Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos). Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible. Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos. Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro.