Caso clínico Nº GR/49/1076/1321-000164

Caso clínico Nº GR/49/1076/1321-000164
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Publicado por GARIKOITZ CORTES GOIRI el 28/06/2014

Enfermería Geriátrica

GR/49/1076/1321-000164

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
CEFALEA
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 72 años Profesión: mecanico País: España

Motivo de consulta: Varón de 79 años que acude a consulta para realizar cura de ulcera por presión en sacro surgida después de una larga estancia en hospital. Además, nos comenta que refiere fuerte cefalea. Realizando control de T/A rutinario vemos que refiere cifras elevadas en tensión sistolica, algo inusual hasta el momento. Antecedentes Personales: Dislipemia en tratamiento farmacologico y dietetico, sindrome ansioso-depresivo,Anemia, Insomnio, Hernia de hiato, intervenido quirurgicamente de Cataratas y Protesis de rodilla, No diabetes Mellitus, No HTA, No alergias medicamentosas conocidas. Tratamiento Habitual: Omeprazol 20mgr 1-0-1, loracepam 1 mgr 0,5-0,5-0, Quetiapina 25 mgr 1-1-1, Sinvastatina 20mgr 0-0-1, Tardyferon 80 mgr 1-0-0 y lormetacepam 2mgr al acostar. Datos de interés: Ex fumador desde hace 20 años de 15 cigarrillos diarios, bebedor moderado de 2 copas de vino diarias. Vive en casa con su mujer, no tiene relacion con sus hijos ni resto de la familia.

1. Respiración: sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Paciente bien hidratado y alimentado ya que se encarga junto a su mujer de seguir una buena dieta. No refiere nauseas ni vomitos a pesar de la hernia de hiato, buen control con omeprazol. Indico que prepara la comida sin sal para intentar controlar la HTA
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Autónomo para deambulacion. Le cuesta subir escaleras debido a la prótesis de rodilla por lo que intenta evitarlas y utiliza el ascensor para llegar a casa.
Buena perfusion tisular periferica
5. Dormir / Descansar: Insomnio bien controlado farmacologicamente
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones gracias a la ayuda de su mujer
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones para realizar su higiene.
Presenta ulcera en sacro de 8 cm de diámetro en estadio 3 con tejido necrotico, por lo que precisa curas con iruxol cada 72H
9. Evitar peligros: Intervenido de cataratas, buena visión corregida con lentes.
No ha referido hipertermia a causa de la ulcera, no signos de infección en los bordes.
Lleva varios días refiriendo cefalea por las mañanas, de fuerte intensidad y de 1 hora de duración. En el momento del dolor el usuario refiere mucho miedo., pero sin alterar las ABVD
10. Comunicación / Relaciones sociales: El paciente nos cuenta en la consulta que estuvo varios meses con depresión tras perder la relación con sus hijos y familia, por lo que necesito tratamiento farmacologico
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: El paciente muestra valores del nivel glucemico normales en las pertinentes pruebas realizadas.
Ademas, adopta y mantiene la conducta terapéutica establecida para el tratamiento de su enfermedad o lesión (cumple el nivel de actividades prescritas, cumple el régimen terapéutico, evita conductas que potencian la patología, etc.) escrupulosamente, esta muy concienciado en cuidar su salud

1. Percepción / Control de la salud: Intervenido de cataratas, buena visión corregida con lentes.
Autónomo para deambulacion. Le cuesta subir escaleras debido a la prótesis de rodilla por lo que intenta evitarlas y utiliza el ascensor para llegar a casa.
No ha referido hipertermia a causa de la ulcera, no signos de infección en los bordes.
El paciente muestra valores del nivel glucemico normales en las pertinentes pruebas realizadas.
Adopta y mantiene la conducta terapéutica establecida para el tratamiento de su enfermedad o lesión (cumple el nivel de actividades prescritas, cumple el régimen terapéutico, evita conductas que potencian la patología, etc.) escrupulosamente, esta muy concienciado en cuidar su salud
2. Nutricional / Metabólico: Paciente bien hidratado y alimentado ya que se encarga junto a su mujer de seguir una buena dieta. No refiere nauseas ni vomitos a pesar de la hernia de hiato, buen control con omeprazol Indico que prepara la comida sin sal para intentar controlar la HTA
Presenta ulcera en sacro de 8 cm de diámetro en estadio 3 con tejido necrotico, por lo que precisa curas con iruxol cada 72H
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
5. Reposo / Sueño: insomnio controlado farmacologicamente
6. Cognoscitivo / Perceptual: Lleva varios días refiriendo cefalea por las mañanas, de fuerte intensidad y de 1 hora de duración. En el momento del dolor el usuario refiere mucho miedo., pero sin alterar las ABVD
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: No tiene relación con sus hijos ni con el resto de la familia, solo con su mujer
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: El usuario me comenta en la consulta que desde que esta medicado no ha referido depresión, se encuentra mas feliz
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00152 - Riesgo de impotencia r/c enfermedad m/p Hipertension Arterial	1º mes	3º mes
00094 - Riesgo de intolerancia a la actividad r/c deterioro del estado físico m/p Hipertension Arterial	1º mes	3º mes
00043 - Protección ineficaz r/c trastornos inmunitarios, cáncer, efectos secundarios al tratamiento y/o extremos de edad m/p Hipertension Arterial	1º mes	3º mes
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p Hipertension Arterial	1º mes	3º mes
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p Ulcera por presion	1º mes	6º mes
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p Ulcera por presion	1º mes	6º mes
00137 - Aflicción crónica r/c experimenta discapacidad crónica m/p Hipertension Arterial	1º mes	6º mes
00035 - Riesgo de lesión r/c disfunción sensorial m/p cefalea	1º mes	3º mes
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Cefalea	1º mes	3º mes

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Justificación del régimen terapéutico

1602 - Conducta de fomento de la salud

Sigue una dieta sana

1208 - Nivel de depresión

Tristeza Insomnio

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Necrosis Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

4360 - Modificación de la conducta

Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos Determinar la motivación al cambio del paciente

4480 - Facilitar la autorresponsabilidad

Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, si procede Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Aplicar ungüentos, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

5330 - Control del humor

Prescribir, ajustar e interrumpir medicaciones utilizadas para tratar el humor alterado

2390 - Prescribir medicación

Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Gracias a la coordinación entre medico y nuestro trabajo hemos conseguido que solucionar todos los problemas por los que el paciente acudió a la 1 consulta.
En 6 meses hemos conseguido la integridad cutánea en sacro, gracias a las curas realizadas cada 3 días.
En 3 meses hemos conseguido que desaparezca el dolor producido por la cefalea gracias a la prescripción del Paracetamol 1 gr. Ademas, gracias a una dieta hiposodica y el tratamiento antihipertensivo prescrito por el medico el paciente refiere valores de tensión dentro de la normalidad.
Para finalizar, indicamos al paciente que acuda una vez al mes para realizar seguimiento , y si aparece cualquier complicación que acuda inmediatamente a nuestro centro para recibir nuestros cuidados.