Caso clínico Nº GR/62/63/64-000116

Caso clínico Nº GR/62/63/64-000116
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Publicado por Amelia Hoyuela Soto el 25/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/62/63/64-000116

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
DEPRESIÓN
VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS / AUTODIRIGIDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 82 años Profesión: Funcionario del estado. Jubilado actualmente. País: España

Motivo de consulta: Varón diagnosticado de Trastorno Bipolar con Episodios Maniacos y Síntomas Psicóticos. Controlado por Psiquiatra de zona. Acude por descompensación, Alteración Conductual con heteroagresividad y falta de respuesta al tratamiento. Objetivo: Terapeútico y Estabilizador con fin de regresar a su domicilio. No alergias medicamentosas conocidas, ni enfermedades infecciosas. Hábitos Saludables. Antecedentes Personales: HTA. IAM. DM tipo II. Antecedentes Familiares: Hermana con enfermedad de Alzheimer Inmunizaciones: Tétanos. Neumococo. Gripe Estacional.

1. Respiración: F.R.: 16 rpm.
En episodios de aumento de ansiedad, hiperventilación, que se controla con respiraciones abdominales dirigidas..
T.A.: 137/64 mmHg. F.C.: 82 ppm.
Presencia de varices. Pulsos pedios positivos.
Portador de STENT coronario
2. Alimentación / Hidratación: Independiente para alimentarse si se le prepara.
Dieta diabética sosa. Glucemia capilar basal:128 mg/dl. No antecedentes de hiper/hipoglucemia.
Buen apetito. Pérdida de peso en los últimos tres meses. Peso: 71 Kg. Talla: 172 cm. IMC.: 24%
3. Eliminación: Incontinencia urinaria de urgencia. Precisa absorbente diurno y nocturno a pesar de micciones programadas.
Patrón intestinal: diario
Escala de Sándwich: Incontinencia Moderada.
4. Movilidad / Postura: Utiliza como ayuda técnica bastón que le aporta seguridad.
Una caída en los últimos seis meses. Tropezó
CFD:5/5
Escala de Norton: Sin Riesgo
5. Dormir / Descansar: Sueño interrumpido y despertar precoz.
Lo controla con Medidas higiénicas del sueño e Hipnótico
6. Vestirse / Desvertirse: Supervisión en la selección de la ropa y acicalado final.
7. Temperatura corporal: Temperatura corporal adecuada. 36.2ºC. No frialdad de pies. No sudoración
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Lesión en cuero cabelludo en región parietal secundaria a caída y en empeine de pie derecho, agudizada por uso de calzado inapropiado.
9. Evitar peligros: Alto nivel de ansiedad relacionado con pensamiento distorsionado de la realidad en forma de perjuicio e ideas de persecución que provocan agitación e irritabilidad no contenida.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Actualmente estado depresivo, mirada baja. Comunicación no espontánea que precisa instigación. Parco en palabras.
Por las tardes aumento de ansiedad, desorientación, inquietud e irritabilidad.
Dificultad de concentración. Alteración de la Memoria reciente.
No intentos autolíticos previos.
11. Valores / Creencias: Católico Practicante.
12. Autorrealización: Estudios superiores.
13. Entretenimiento: Le gusta ir al futbol. Pasear. Viajar con esposa y amigos (Viaje previsto)
14. Aprendizaje: Aprendizaje limitado por estado mental.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00138 - Riesgo de violencia dirigida a otros r/c deterioro cognitivo, impulsividad, historia de conducta antisocial violenta y/o entre otros factores m/p Agresividad verbal y lanzamiento de objetos	1º mes	1º mes
00137 - Aflicción crónica r/c experimenta enfermedad crónica física o mental , experimenta discapacidad crónica física o mental, crisis en el manejo de la enfermedad y/o entre otros factores m/p distimia	1º mes	1º mes
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p Sueño interrumido	1º mes	1º mes
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p Vagabundeo	1º mes	1º mes

Resultados NOC

1401 - Autocontrol de la agresión

Se abstiene de arrebatos verbales

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

1208 - Nivel de depresión

Desesperación Desesperación Tristeza

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

1405 - Autocontrol de los impulsos

Identifica condutas impulsivas perjudiciales

Intervenciones NIC

4640 - Ayuda para el control del enfado

Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el paciente sea capaz de expresar el enfado de una manera adaptada a las circunstancias

6487 - Manejo ambiental: prevención de la violencia

Reservar una zona de seguridad establecida (habitación de aislamiento) en la cual colocar al paciente cuando se ponga violento Eliminar las armas potenciales del ambiente (objetos afilados, cuerdas)

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

5310 - Dar esperanza

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza

4354 - Manejo de la conducta: autolesión

Anticiparse a las situaciones desencadenantes que puedan provocar la autolesión e intervenir para evitarlas

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones

Discusión del caso clínico

Tras valoración y seguimiento de paciente, entorno y familia. Se ha creado un campo de trabajo conjunto con puesta en común de problemas y objetivos alcanzables en el plazo máximo de seis meses con la participación del equipo multidisciplinar, familia y equipo de atención primaria para la continuidad de cuidados en el domicilio una vez estabilizada la enfermedad.