Caso clínico Nº GR/7/1143-000236


Publicado por ANA MARIA SAEZ NEGRETE el 27/03/2015

Enfermería Geriátrica

GR/7/1143-000236

  • DISNEA AGUDA
  • DOLOR PRECORDIAL

Sexo: Hombre Edad: 74 años Profesión: visitador médico jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa acompañado por su mujer, consciente y orientado derivado de la urgencia por presentar dolor precordial y disnea aguda a cargo de esta unidad,medicina interna. Portador de catéter venoso periférico. No alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes personales: HTA, HLP y Amaurosis fugaz transitoria. Tratamiento farmacológico: Omeprazol 20, Enalapril 10, Adiro 300 y Lorazepam

  • 1. Respiración: Valorar el patrón respiratorio, determinando si existe disnea de origennervioso.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Presencia de signos y síntomas de estreñimiento.
  • 4. Movilidad / Postura: Valorar la aptitud para caminar observando la capacidad para hablar durante la actividad o la aparición de esfuerzo respiratorio. Valorar la presencia de un nivel de energía estable. Valorar el estado de la circulación periférica y cardíaca.
  • 5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y numero de horas de sueño, así como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p incapacidad de conciliar el sueño 1º día 1º día
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p inquietud y nerviosismo 1º día 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresion verbalizada de dolor 1º día 1º día
00200 - Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca r/c falta de conocimietnos sobre los factores de riesgo modificables (sobrepeso y obesidad) m/p dolor torácico 1º día 1º día
00004 - riesgo de infección r/c procedimientos invasivos m/p enrojecimiento o dolor de la zona 1º día 1º día

Resultados NOC

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia expresan sentimientos y emociones de preocupación respecto al miembro enfermo

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Presión sanguínea sistólica Presión sanguínea diastólica Angina

0407 - Perfusión tisular: periférica

Parestesia Hormigueo Dolor localizado en extremidades

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Tras una noche de hospitalización y tras la realización de pruebas complementarias que descartan patología grave, es dado de alta hospitalaria. Al alta el paciente se encuentra tranquilo con constantes vitales estables uno refiere dolor. Se retira catéter venoso periférico y se le instruye sobre pauta a seguir en caso de nueva angina de pecho.