Caso clínico Nº GR/7/26-000188

Caso clínico Nº GR/7/26-000188
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Publicado por ANGELA SAIZ RUIZ el 27/12/2014

Enfermería Geriátrica

GR/7/26-000188

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 4 años Profesión: sin profesión País: España

Motivo de consulta: Mujer de 4 meses de edad, que acude a Urgencias acompaña de su madre, por dificultad respiratoria y procesos febriles de 5 días de evolución y de hasta 38.7ºC. La madre refiere que la nota “cogida del pecho, cómo si la costara respirar y llora cuando la toco la barriguita”. EXPLORACIÓN FÍSICA Buen estado general, Normocoloreada, Normoperfundida, Normohidratada. No presencia de exantemas ni petequias. Signos meníngeos -. ORL: faringe, oídos sin alteraciones. Presenta febrícula de 37’7ºC (última dosis de Dalsy® 1,9 cc a las 8.30h a.m). A la auscultación presenta hipoventilación y crepitantes en la base del pulmón derecho. Saturación O₂: 96%. Llanto a la palpación abdominal. DX médico: NEUMONÍA Tratamiento: Amoxicilina 50 mg c/8h.

1. Respiración: 25 respiraciones por minuto, profundas, ritmo regular. Saturación de o₂ 96%. Presenta tiraje costal, disnea, hipoventilación y tos. No cianosis
2. Alimentación / Hidratación: No alteración del aparato digestivo. Comienza con la lactancia materna artificial, la madre refiere que “ya no tengo leche, además comienzo a trabajar y no puedo dárselo”, aunque está preocupada porque siente que el niño se queda con hambre, que no debe de estar haciendo bien los biberones porque el niño llora y come más a menudo que antes. No piezas dentales. Higiene bucal adecuada.
3. Eliminación: Uso de pañal. No control de esfínteres. 10 micciones/día, No alteración de color ni olor en la orina. Deposiciones abundantes, sobre todo detrás de las tomas. De consistencia blanda y olor fuerte.
4. Movilidad / Postura: Adecuada para su desarrollo cognoscitivo.
5. Dormir / Descansar: Duerme unas 14 horas/día. Repartidas en “siestas” de más o menos 3 horas. Sueño reparador. No presencia de signos de mal descanso.
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda debido a su edad. No presenta lazos ni cordones en su vestuario. Ropa adecuada para la edad y tiempo meteorológico.
7. Temperatura corporal: Hipertermia de hasta 38,7ºC de 5 días de evolución. A las 8.30 horas dada última dosis de antitérmico (Dalsy® 1,9cc). 12:25horas: 37,7ºC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel normo coloreada. No presencia de exantemas. No presencia de hematomas ni úlceras. Piel y anejos restantes sin alteraciones.
9. Evitar peligros: No presencia de riesgos de algún peligro inminente. No alergias conocidas. Calendario vacunal actualizado. Consciencia normal. Pupilas reactivas e isocóricas.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Se comunica a través del llanto. No lloro excesivo.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: La madre trabaja como administrativa (actualmente, baja maternal, aunque vuelve al trabajo en unos días), el padre trabaja como arquitecto. No tienen más hijos ni animales en casa. Muy contentos ambos padres con su situación actual.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: La madre se encuentra preocupada con su aprendizaje en esta nueva situación (madre primeriza), no sabe cómo dar el biberón al bebé, porque cree que éste no se queda satisfecho, ya que refiere que come muchas más veces pero en menor cantidad, cree que no está suficientemente nutrido.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00082 - Conductas generadoras de salud: Alimentación con biberón m/p Expresión u observación de deseos de buscar un nivel más alto de salud.	20º minuto	40º minuto

Resultados NOC

1603 - Conducta de búsqueda de la salud

Hace preguntas cuando es necesario Contacta con personal sanitario cuando es necesario Realiza la conducta sanitaria prescrita cuando es necesario Realiza las estrategias desarrolladas por si mismo para maximizar la salud

2002 - Bienestar personal

Satisfacción con la realización de actividades Ejecución de los roles usuales Satisfacción con el nivel de felicidad

Intervenciones NIC

5270 - Apoyo emocional

Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.

5510 - Educación sanitaria

Desarrollar materiales educativos escritos en un nivel de lectura adecuado a la audiencia objetivo. Destacar la importancia de formas saludables de comer, dormir, hacer ejercicios, etc., a las personas, familias y grupos que servirán de modelo de estos valores y conductas para otros, sobre todo para los niños. Determinar e implementar estrategias para medir los resultados en los pacientes a intervalos regulares durante y después de terminar el programa. Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de los individuos, familia o grupo objetivo.

5606 - Enseñanza: individual

Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades / incapacidades cognoscitivas, psicomotoras y afectivas del paciente. Ajustar la instrucción para facilitar el aprendizaje, según proceda. Determinar la capacidad del paciente para asimilar información específica (p.ej. nivel de desarrollo, estado fisiológico, orientación, dolor, fatiga, necesidades básicas no cumplidas, estado emocional y adaptación a la enfermedad). Determinar las necesidades de enseñanza del paciente. Instruir al paciente, cuando corresponda. Remitir al paciente a otros especialistas / centros para conseguir los objetivos de enseñanza, si es preciso.

7104 - Estimulación de la integridad familiar: familia con niño (recién nacido)

Acordar la realización de los cuidados que han de prestarse el paciente por parte de los miembros de la familia, si resulta óptimo. Asesorar a los miembros de la familia acerca de las habilidades eficaces, susceptibles de ser usadas en problemas adicionales. Ayudar a la familia a mantener relaciones positivas. Establecer una relación de confianza con los miembros de la familia.

Discusión del caso clínico

Caso clínico basado en la mejoría posible de cualquier situación si se dan los materiales didácticos adecuados. Necesitamos aportar material didáctico y humano para generador conductas de salud óptimas en situaciones desconocidas, como es el caso de esta madre primeriza. En nuestro caso, al ser una consulta de urgencia, diagnóstico de hipertermia, hay ciertos objetivos que no podrán conseguirse. Deberiamos recomendar a la madre que acudiera a su enfermera de referencia para continuar con el proceso de formación.