Caso clínico Nº GR/7/26/60-000169


Publicado por MARIA DEL CARMEN ALBERT SANCHIS el 29/06/2014

Enfermería Geriátrica

GR/7/26/60-000169

  • HIPERTERMIA
  • HOSPITALIZACIÓN
  • DISNEA AGUDA

Sexo: Hombre Edad: 85 años Profesión: soldador jubilado País: España

Motivo de consulta: Hombre de 85 años, institucionalizado en residencia desde hace 5 años. Es trasladado al servicio de urgencias por sensación de disnea, tos productiva con expectoración verdosa, aumento del trabajo respiratorio con utilización de músculos accesorios e hipertermia. Constantes FC 89, T.A. 150/79, Sat.86% sin O2,Tª axilar 39, FR.22. Antecedes personales: Exfumador de 20 cigarrillos/dia durante 30 años , EPOC, HTA. Tto actual: nebulizaciones con ventolin +atrovent (1-0-1), Seretide (1-0-1), valsartan (1-0-0), O2 0.5l/min durante 18 horas diarias . No alergias conocidas. Vacunación de la gripe anual.

  • 1. Respiración: Disnea al realizar esfuerzos leves
  • 2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar: Duerme con el cabezero elevado (semifowler). Duerme aprox. 7 horas aunque presenta dificultad para conciliar el sueño en el hospital refiere tener un sueño reparador.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Tª 39ªC al ingreso
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Inquitud por el ingreso
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Determinar el grado de disconfort provocado por la hipertermia
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p ansiedad y nerviosismo 1º día 3º día
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p temperatura elevada (39ªC en el ingreso) 1º día 2º día
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea 1º día 2º día

Resultados NOC

0800 - Termorregulación

Hipertermia

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar antibióticos pautados Administrar medicación antipirética, si procede

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

El paciente presenta una buena evolución, finalmente se le da el alta y terminará el tto en la residencia.